108例中耳炎患者患耳分泌物病原菌培养鉴定及药敏试验结果分析

张强，解凤阳，栾德恒，韩杰

山东第一医科大学附属省立医院，济南 250012

慢性化脓性中耳炎(CSOM)和中耳胆脂瘤均是中耳炎的常见类型[1]，也是耳鼻喉科常见的临床疾病，主要临床表现为间断性耳流液及听力下降等，严重者可影响患者的生活质量。根治性的中耳乳突手术是彻底清除病变的主要方法，但对于急性发作期患者或暂不具备手术条件的患者，抗菌药物治疗仍是缓解症状的重要手段。选用敏感的抗生素对提高中耳炎患者药物治疗疗效及减轻病患痛苦有重要意义。不同地区CSOM及中耳胆脂瘤检出病原菌种类有所不同，且受抗生素滥用等影响，病原菌的耐药性也随时间发展不断增强。本研究回顾性分析108例中耳炎患者患耳分泌物病原菌分布及耐药情况，旨在为中耳炎抗菌药物的合理治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7～12月山东第一医科大学附属省立医院收治的中耳炎患者108例，男50例，女58例；年龄8～82(47.31±14.27)岁；发病时间3个月～50余年；CSOM患者62例，中耳胆脂瘤46例。纳入标准：①常居于山东地区的活动期CSOM及中耳胆脂瘤患者，患耳可见分泌物附着；②排除外耳道胆脂瘤、中耳或外耳肿瘤、分泌性中耳炎等其他耳部疾病，无其他特殊严重的感染性疾病；③全部患者既往均有滴耳或全身应用抗生素，但取样前3天内未应用抗生素；④患者及家属同意进行细菌培养，不涉及伦理学问题。

1.2 患耳分泌物病原菌菌株培养鉴定及药敏试验 借助耳科显微镜或耳鼻喉医用额镜，首先用酒精棉球消毒患耳耳廓及外耳道可能接触的皮肤，于外耳道口置入无菌耳镜，无菌耳棉拭子深入外耳道深部蘸取鼓膜周围或鼓室内分泌物(若患者为双耳病变，仅留取分泌物较多一侧)，常温下保存，30 min内送检。将送检的标本接种于3个培养基平板(血平板、中国蓝平板、万古巧克力平板)，培养过夜(18～24 h)，第2天看有无菌落生长。对可疑菌落再次挑取菌落接种培养过夜后，经革兰染色镜检，利用梅里埃的质谱仪对菌株作培养鉴定，菌量足够且镜检白细胞>2+的情况下，利用梅里埃的vitekII对菌株进行药敏试验。

2 结果

2.1 患耳分泌物病原菌培养鉴定结果 108例中耳炎患者中80例检出病原菌，培养出病原菌86株(6例患者培养出2种病原菌)，其中细菌77株(89.5%)、真菌9株(10.5%)；44例CSOM患者检出病原菌，其中革兰阳性菌19株[金黄色葡萄球菌12株、凝固酶阴性葡萄球菌7株(表皮葡萄球菌2株、山羊葡萄球菌3株、路邓葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株)]，革兰阴性菌21株[铜绿假单胞菌14株、其他革兰阴性菌7株(变形杆菌2株、大肠埃希菌2株、粘质沙雷菌2株、肺炎克雷伯菌1株)]，真菌7株(黑曲霉菌5株、近平滑假丝酵母菌2株)；36例中耳胆脂瘤患者检出病原菌，其中革兰阳性菌22株[金黄色葡萄球菌15株、凝固酶阴性葡萄球菌4株(表皮葡萄球菌2株、头状葡萄球菌2株)、其他革兰阳性菌3株(杰氏棒状杆菌1株、四链球菌1株、草绿色链球菌1株)]，革兰阴性菌15株[铜绿假单胞菌7株、其他革兰阴性菌8株(变形杆菌2株、大肠埃希菌3株、鲍曼不动杆菌1株、肺炎克雷伯菌1株、阴沟肠杆菌1株)]，真菌2株(黑曲霉菌1株、近平滑假丝酵母菌1株)。

2.2 革兰阳性菌的药敏试验结果 由于凝固酶阴性葡萄球菌耐药性相对较低，其他种类病原菌较少，因此主要分析金黄色葡萄球菌药敏试验结果，27株金黄色葡萄球菌药敏结果见表1。

表1 27株金黄色葡萄球菌药敏试验结果(%)

2.3 革兰阴性菌的药敏试验结果 21株铜绿假单胞菌的药敏试验结果见表2，15株其他革兰阴性菌的药敏试验结果见表3。

表2 21株铜绿假单胞菌的药敏试验结果(%)

表3 15株其他革兰阴性菌的药敏试验结果(%)

3 讨论

CSOM和中耳胆脂瘤是耳鼻咽喉科常见的感染性疾病，其发病与细菌感染密切相关[2]，抗菌药物治疗和手术是治疗该类疾病的主要方法，精准的抗菌药物选择对提高抗生素的疗效具有重要作用，病原菌培养和药物敏感试验能够帮助我们选用合理的抗菌药物。不同地域的慢性中耳炎患者病原菌检出可能会有差异，随着环境的改变及许多不合理广谱抗生素的应用，慢性中耳炎的主要病原菌也可能随之发生变化，且更容易产生耐药性[3,4]。不同报道中常见病原菌稍有不同。比如国外学者[5,6]统计安哥拉、巴基斯坦、韩国等地慢性中耳炎病原菌以铜绿假单胞菌、变形杆菌等为主要病原菌，其次为金黄色葡萄球菌，而印度专家报道[7]称当地慢性中耳炎病原菌以铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最为常见。吴学文等[8]综合分析1991～2015年我国国内50篇文献中7 426例CSOM患者病原菌检测结果，结果显示金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌为最常见的4种病原菌，且随着时间的推移，真菌检出率、革兰阳性菌检出比例和凝固酶阴性葡萄球菌检出率存在增高的趋势。

本研究发现，CSOM和中耳胆脂瘤患者病原菌检出率无明显差别，中耳胆脂瘤患者检出率最高的病原菌为金黄色葡萄球菌，而COSM患者检出率最高的是铜绿假单胞菌。这与以往其他报道略有不同，顾兴智等[9]报道新疆地区CSOM患者检出率为革兰阳性菌较多，胆脂瘤患者中革兰阴性菌检出率较高；吕芸等[10]报道甘肃地区COSM患者和中耳胆脂瘤患者病原菌均为革兰阳性菌较多，但中耳胆脂瘤组革兰阴性菌所占比例相对较高。

对常见的病原菌进行药敏结果的统计分析，金黄色葡萄球菌的药敏结果显示庆大霉素、利福平、奎奴普丁/达福普汀、苯唑西林、万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等药物敏感性较高，临床上推荐选用；红霉素、青霉素G等药物敏感性不足30%，不宜作为首选药物。铜绿假单胞菌的药敏结果显示哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、哌拉西林、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶等药物敏感性较高，可以在临床中选用。另一方面，由于铜绿假单胞菌主动外排泵、膜孔蛋白缺失及钝化酶产生等耐药机制存在[11]，其对阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、复方新诺明、一二代头孢、头孢曲松、头孢噻肟等药物天然耐药[12]，应避免使用。其他类型革兰阴性菌药敏结果与铜绿假单胞菌类似，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶等药物敏感性较好。

在本次研究中，我们发现两株甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)，这在既往报道中并不多见，但近年来MRSA检出率有增高趋势[13,14]，可能与患者既往反复应用抗生素治疗有关。MRSA对除头孢洛林外的所有β-内酰胺类抗生素均耐药，但本研究发现的两株MRSA对复方新诺明、万古霉素、利奈唑胺、四环素类药物和喹诺酮类药物均敏感，临床可以选用。

在检出病原菌种类大致相同的情况下，不同时期统计药敏结果不同。早在1996年Brook等[15]根据样本分析庆大霉素是治疗CSOM最有效的药物，2001年Oni等[16]根据药敏结果推荐青霉素作为CSOM的首选药物，到了2012年Afolabi等[17]分析结果显示环丙沙星是CSOM治疗的最有效的药物。而从我们本次的研究中可以看出，现在的药物敏感性与之前又有变化，青霉素、环丙沙星等药物敏感性相对较差，这可能与近些年临床应用较多之后产生耐药性有关，而庆大霉素等氨基糖苷类敏感性较好，可能与其潜在的耳毒性导致临床应用较少有关。因此，随着时代的发展以及抗生素的应用习惯，病菌的耐药性在不断发生变化，我们在治疗上也应该顺应这种变化。病原菌培养及药敏试验能够明确患者的病原菌，选择出最合适的抗菌药物，有效的提升药物的疗效，最大限度的改善患者症状、减少患者病痛。有条件的情况下，建议进行微生物学的培养和药敏试验。但即便如此，考虑到病原菌培养耗时较长、程序较为复杂、费用较贵，目前的医疗条件下，无法满足大量的门诊病人均行病原菌培养检查，因此经验性的抗菌药物选用仍然非常重要。但由于病原菌种类的变化及细菌耐药性的变化，不同时期有效的抗生素选择可能不同。

总之，CSOM和中耳胆脂瘤患耳内分泌物病原菌均以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最多见，不同病原菌对常用抗菌药物敏感性不同，建议依据病原菌培养及药敏结果合理选用抗生素。