肺错构瘤的螺旋CT诊断

陈 文，姚 进，陈 葵

（上海市长宁区天山中医医院放射科 上海 200051）

肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，约占肺全部良性肿瘤的75～77%[1]。近年来，多数学者认为它是一种真正的肿瘤，起自支气管的未分化间质细胞，是一种真正的间叶性良性肿瘤[2]。按其发生部位可分为肺内型和腔内型（支气管内），腔内型比较少见，文献报道多在10%以下[3]。本组错构瘤都是肺内型，本文重点探讨螺旋CT在肺错构瘤诊断和鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析33例经临床和病理证实的肺错构瘤患者的临床资料及螺旋CT图像。其中男性21例（63.6%），女性12例（36.4%）；年龄32～57岁，平均年龄51岁，40岁以上的有29例（87.9%）；23例（69.7%）由常规体检发现；10例（30.3%）自觉胸部不适，伴有轻微的胸痛、发热、咳嗽、咳痰或痰中带血。

1.2 检查方法

所有病例均由多排螺旋CT机进行扫描。扫描范围从胸廓顶至膈下水平，扫描层厚1～5mm。全部病例均采用螺旋CT三维重建技术进行后处理，并有多位高年资医师分别进行多层面CT图像分析。

2 结果

2.1 瘤体部位

本组肺错构瘤均为单发，左肺21例，其中左肺上叶6例，左肺下叶15例；右肺11例，其中右肺上叶2例，右肺中叶1例，右肺下叶8例。本组病例中位于下叶的共有23例，占69.7%（23/33）。

本组肺错构瘤多位于胸膜（包括叶间胸膜）附近，7例（21.2%）紧贴胸膜（图1），19例（57.6%）距离胸膜1cm之内，5例（15.2%）距离胸膜1～2cm，2例（6.1%）距离胸膜2～3cm。病灶与胸膜的平均距离是0.6cm。

2.2 瘤体大小

本组肺错构瘤的瘤体直径多在0.8～2.7cm；其中直径在0.8～1.5cm的有18例，占54.5%（18/33）；直径在1.6～2.7cm的有15例，占45.5%（15/33）；瘤体平均直径1.8cm。

2.3 瘤体边缘

本组肺错构瘤的瘤体边缘均清晰锐利，无毛刺（图2）；边缘呈浅分叶状（图3）的有20例，占60.6%（20/33）；边缘无分叶的有13例，占39.4%（13/33）。

2.4 瘤体内部

本组肺错构瘤的瘤体内部密度大致均匀者8例，不均匀者25例。本组瘤体中观察到不同形态钙化影的有18例，占54.5%（18/33）；其中层厚5mm扫描时仅观察到9例；层厚1～2mm扫描时观察到其余9例；呈现爆米花样钙化（图4）的有5例；呈现斑片样或小结节样钙化的有13例。

本组瘤体中观察到脂肪影的有7例，占21.2%（7/33）；其中层厚5mm扫描时仅观察到5例；层厚1～2mm扫描时观察到其余2例。

本组瘤体中既观察到钙化影又观察到脂肪影（图5）的有3例，占9.1%（3/33）。

2.5 瘤体周围组织

本组瘤体周围观察到淡片影及斑片影的有3例，观察到胸膜轻度凹陷（图6）的有2例，其他瘤体周围清晰，附近肺野情况无明显异常（图7）。

利用螺旋CT的三维重建技术进行后处理，本组瘤体中观察到瘤体周围肺纹理走行自然、分布正常的有20例，占60.6%（20/33）；观察到瘤体周围肺纹理轻度受压或呈自然柔和握球状（图8）的有13例，占39.4%（13/33）；全部病例均未观察到周围肺纹理的明显增粗聚拢和中断。

3 讨论

3.1 肺错构瘤的组织发生与好发部位

部分学者认为肺错构瘤是胚胎发育时期气管和肺的某些组织，由于某种原因未按正常途径发育，脱落或残留在支气管腔内或肺组织内，生长错乱且被正常组织包围而形成的瘤样病变[4]。目前多数学者认为，由于错构瘤不见于婴儿（包括尸检），仅见于成年人，而且瘤体能够缓慢增长，故反对发育畸形学说，考虑其是真性肿瘤，是一种间叶性良性肿瘤，起源于支气管的未分化间质细胞[2]。本文作者认为，错构瘤不见于婴儿（包括尸检）可能有以下几个方面原因：样本总数（尤其是尸检）不够大；婴儿体内的病变太小而未被观察到；即使观察到病变，也可能由于认知不足而漏诊。另外，发育畸形的组织也可以逐渐增长，并非只有肿瘤组织可以增长。所以，这两种观点应该可以互相探讨的。

肺错构瘤是间叶性良性肿瘤，还是生长错乱而被正常组织包裹的瘤样病变，都不具备肺组织的正常功能。在肺部呼吸运动中，肺错构瘤周围远离胸膜（包括叶间胸膜）一侧的肺组织呼吸运动基本不受阻，其靠近胸膜（包括叶间胸膜）一侧的肺组织由于受瘤体和胸膜（包括叶间胸膜）的双重挤压，呼吸运动可能轻微受阻。因此，在长期呼吸运动过程中由于受力的不均衡，肺错构瘤将逐渐被推移接近胸膜（包括叶间胸膜）。同时，呼吸运动受阻的肺组织也可能逐渐向不受阻的方向偏移，在瘤体和胸膜（包括叶间胸膜）之间的肺组织将可能逐渐减少。所以，肺错构瘤大多位于胸膜（包括叶间胸膜）下[5]。

3.2 螺旋CT薄层扫描观察钙化影及脂肪影

钙化影（尤其是爆米花样钙化）和脂肪影是错构瘤最重要的影像学特征，是与其他病变进行鉴别诊断的重要依据[6]。有时由于瘤体较小和扫描层厚不够薄，较小的钙化影和脂肪影容易漏诊[7]。本组肺错构瘤层厚5mm扫描时漏诊9例钙化影及2例脂肪影，其原因首先是容积效应，其次是受观察者肉眼辨别能力的限制。这就要求CT诊断医师在怀疑错构瘤时，应增加层厚1～2mm薄层扫描，并有多位高年资医师同时进行多层面CT值测定，以提高错构瘤的定性诊断准确率。

3.3 三维重建在肺错构瘤鉴别诊断中的价值

肺部占位病变中，肺错构瘤最需要与肺癌进行鉴别诊断。肺癌周围经常可见支气管血管集束征[8]，通过薄层扫描和三维重建技术可以多方向多角度地观察肺癌周围情况。有学者认为，支气管血管集束征是肺癌周围增粗的血管；也有学者认为，支气管血管集束征是肺癌组织向血管支气管鞘或小叶间隔侵润性生长，以及瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成，牵拉邻近支气管和血管向瘤体集中所致。本文作者认为这两种原因都存在，并且可能互相叠加，共同作用形成了支气管血管集束征。

肺癌细胞产生肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管生长，促使肿瘤血管迂曲、扩张、增粗。肺癌瘤体对周围组织的侵润破坏，促使周围组织增生和纤维瘢痕组织形成，其牵拉邻近支气管和血管向瘤体集中。这些作用共同形成了支气管血管集束征。三维重建图像能清晰而直接地观察到这些征像。

反之，肺错构瘤是良性间叶性肿瘤或瘤样病变，其不具有恶性肿瘤细胞产生的肿瘤血管形成因子，也不向周围组织侵润而引起组织增生、牵拉，就不会形成支气管血管集束征。瘤体与周围肺血管纹理的关系是比较柔和的推压，而不是恶性的侵润破坏，所以肺错构瘤周围肺纹理大多轻度受压或呈自然柔和的握球状。

高清晰度三维重建是螺旋CT的一大特点，是对CT断层扫描的重要补充。三维重建图像可以从不同角度不同方向观察病变的外形和轮廓，可以观察病变与周围结构的关系，可以清晰而直接地观察到病变周围肺纹理的情况。本组肺错构瘤的三维重建图像可见瘤体表面清晰锐利，周围肺纹理轻度受压或呈自然柔和的握球状，未见支气管血管集束征，为其诊断和鉴别诊断提供了一个重要依据。所以，螺旋CT的三维重建技术在肺错构瘤诊断和鉴别诊断中具有重要价值。