基于体验式学习理论的谵妄教育培训对重症监护室护士谵妄知识水平和评估识别能力的影响

陈春燕 周错 林小清 劳汉玉

谵妄是重症监护室中的一组以意识障碍为特征的波动性、急性严重认知障碍综合征。ICU患者出现谵妄后,痴呆发生率与医疗费用的增加是临床护理急需解决的难题[1-3]。ICU患者谵妄的发生率高,即使应用谵妄评估工具仍然不能准确识别以致导致一系列严重并发症[4]。ICU谵妄未被识别的原因是ICU谵妄认知程度较低,医护人员对评估工具不熟悉、缺乏谵妄相关知识。本研究将基于体验式学习理论的谵妄教育培训应用于重症监护室护士中,应用效果较好,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月至2018年11月于我院重症监护室工作的护士30名为研究对象。纳入标准:参加过ICU专科护士培训；ICU工作时间1年及以上；经医学伦理学会批准,所有ICU护士均自愿参与研究并签署知情同意书；临床工作直接护理患者。排除标准：中途外出学习者；轮转、进修或休假人员。

1.2 方法 本研究在阅读大量国内外相关谵妄教育培训的文献,借鉴了朱虹等[5]研究的重症医学专科护士培训的教学模式,以体验式学习理论为基础,分为教学目标、内容、形式、教学评价四阶段开展体验式教学模式。组建由1名临床工作20年临床经验丰富并对ICU谵妄诊断有较强的能力的ICU医师、1名在精神卫生中心工作25年具有丰富的谵妄理论知识的精神科医师、2名ICU副护士长组成的培训团队。ICU医师负责指导ICU护士临床和检验评估结果,精神科医师负责谵妄理论授课和实践指导,ICU副护士长负责组织和培训场所的准备工作。依据第一阶段收集的ICU护士谵妄知识问卷得分和识别结果的情况制定培训课程方案。

1.2.1 培训准备 (1)培训形式。包括采用集中授课、讨论汇报、案例分析的理论知识和采取病例收集、情景模拟、小组汇报和床旁示教的小组培训形式进行实践技能培训。建立方便护士交流讨论和专家咨询的微信公共号和QQ群。(2)培训地点。理论知识培训选择科室大会议室,实践技能培训中床旁示教选择ICU病房,情景模拟选择ICU科室示教室。(3)培训时间。于每周四下午2点定期开展学习内容相同的两周理论知识培训,实践技能培训中病例收集和情景模拟演练时间由医护人员灵活安排且提前通知精神科医师,根据护士三班轮流制度,将30名护士按照班次分为3组,每组10人。在进行床旁示教时确保每组护士至少得到2次床旁示教指导的机会,时间由培训团队人员共同商定后定于每周二、四、六下午。

1.2.2 理论知识培训 分为真实体验、观察与反思、抽象概括、检验假设四阶段进行。(1)真实体验。谵妄视频和图片的播放,通过多媒体播放引导护士回忆培训前的临床评估谵妄经历。(2)观察与反思。谵妄知识讲解,护士通过观察精神科医师对谵妄知识的讲解反思自己认知方面的误区。(3)抽象概括。护士小组间讨论后总结所学知识。(4)检验假设。通过展示典型的谵妄案例,护士自由发言,精神科医师指导护士对案例分析并进行讲解。

1.2.3 实践技能培训 同样分为真实体验、观察与反思、抽象概括和检验假设4个阶段。(1)真实体验。每组护士至少选取2个病例进行情景剧本的编写和演练,小组成员相互评价,精神科医师评价指导。每位ICU护士通过抽签方式选择患者,其他护士在床旁观察,精神科医师负责现场指导和教学。(2)观察与反思。在情景模拟时护士观察表演者的情况,通过观察和聆听精神科医师的指导,反思注意事项及其他问题。(3)抽象概括。利用微信公共号和QQ交流群交流学习心得和体会。(4)检验假设。各个护士进行谵妄评估练习,并通过与临床专家对比以检验谵妄评估是否准确。

1.3 观察指标 (1)比较两组护士培训前后考核成绩。包括理论知识与操作技能成绩。(2)比较两组护士培训前后满意度情况。包括科室对护士的满意度与带教医师对护士的满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件,计量资料的比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 培训前后护士理论知识和操作技能考核成绩比较(表1)

表1 培训前后护士理论知识和操作技能考核成绩比较(分,

2.2 培训前后科室满意度和带教医师满意度比较(表2)

表2 培训前后科室满意度和带教医师满意度比较(分,

3 讨 论

ICU谵妄症状包括不安、幻觉、意识混乱等,严重时导致病死率增加。国内调查虽重视医师对谵妄的识别率,但对护士的谵妄识别率的重视度不够[6-7]。本次研究中ICU护士的谵妄认知普遍较低,仅有少部分医护人员将ICU谵妄评估作为常规工作,对谵妄的识别率较低,而国外有关ICU谵妄的研究较多,ICU谵妄评估筛选已成为每日常规工作内容之一[8]。刘琴等[9]对ICU专科护士培训班学员进行调查显示,护士缺乏谵妄知识与个人的学历、职务、工作年限均无关,且大部分被调查的护士未曾关注此病并依据临床经验评估ICU谵妄是由于科室没有制定ICU谵妄护理指南。吴传芹等[10]研究表明,在经过谵妄相关知识教育后,ICU护士谵妄筛查依然存在漏诊的情况。ICU患者谵妄不被识别与ICU 护士谵妄相关知识水平较低有关,谵妄教育培训不够全面。马宝府[11]研究发现,大部分医护人员没有接受过有关ICU谵妄的教育培训,尽管存在标准谵妄评估工具,但护士ICU谵妄知识水平较低,对谵妄评估能力缺乏,难以满足临床需要。

谵妄教育培训是针对医护人员围绕着谵妄的护理方法、临床表现、预防和治疗策略、危险因素等。杨霞等[12]重点强调谵妄危险因素的教育时,护士的知信行方面均有提高。基于体验式学习理论的谵妄教育培训过程中,情景模拟与“帮、指、督、导”带教相融合,侧重关注ICU护士各方面的动态管理,充分发挥护士以及带教医师的工作积极性与创造性,与传统带教方法相比,更能激发ICU护士独立思考、发现问题、分析并解决问题的能力,有利于护士掌握理论知识以及临床操作技能。

本研究结果显示,ICU护士接受谵妄教育培训后在护士的考核成绩、科室和带教医师的满意度优于培训前(P<0.05)。说明该教育培训方式有助于提升其知识水平和操作技能。分析原因:体验式学习模式分为体验、反思、抽象概念和检验4个阶段,体验阶段包括护士真实临床体验以及授课时视频和图片的播放,带入情景让护士在产生疑惑的基础上解决疑问从而改变认知；反思阶段护士回忆在体验过程中所遇到的问题,对认知方面的误区产生新的理解；抽象阶段的概念是使护士的学习由感性上升到理性的维度；检验阶段通过案例分析让护士验证所学知识的正确性,提高其谵妄知识水平。与此同时,教会ICU护士正确应用谵妄评估工具,对谵妄患者进行正确的识别与诊断,提高其谵妄评估实践能力,减少并发症的发生。

综上所述,对重症监护室护士开展针对谵妄知识水平和评估识别能力的基于体验式学习理论的谵妄教育培训,可以提高其理论知识和操作技能成绩、科室和带教医师的满意度,值得推广应用。