PDCA循环管理在防控血液透析患者长期留置导管感染中的应用

谢爱华 王春兰 田敏

血液透析是终末期肾功能衰竭患者重要的肾脏替代疗法之一。血管通路是血液透析患者的生命线,由于血管条件有限的老年患者、糖尿病肾病患者增加,建立动静脉内瘘难度加大或无法维持,越来越多的患者采用经皮下隧道留置带涤纶套长期透析导管维持血液透析。虽然这种导管易于使用,保留时间长,为缺乏合适血管通路的中长期血液透析患者提供了较适合的手段,但是易出现导管相关感染、使导管功能降低。导管相关性血行感染和导管阻塞是透析患者的严重并发症,影响透析效果[1]。长期留置导管极易发生堵管、脱落等危险[2],其引发的导管感染率增高[3],2018年9月起,本科室成立PDCA管理小组采用PDCA循环管理。PDCA 循环包括计划(plan)、执行( do)、检查( check)、处理(act)4个阶段,在全面质量管理中做好制定计划、计划实施、检查实施效果等管理工作,将存在问题于下一循环中解决,具有科学化、程序化及标准化等诸多优势[4-5]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6—8月我中心长期留置导管的患者90例作为对照组,选择2018年9—11月长期留置导管的患者90例作为干预组。对照组中男46例,女 44例。年龄 32～91岁,干预组中男47例,女43例；年龄33～90岁,平均68岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用留置导管常规护理方法,即患者置管后首次透析,由当班护士向患者及家属讲解长期留置导管的相关知识和居家护理重点；每次透析前观察导管置管口情况,如有感染迹象,立即报告当班医师,并积极处理；按科室制定的深静脉留置导管上下机流程为患者治疗；操作过程中遵守无菌操作原则和消毒隔离规范。干预组在常规护理的基础上进行PDCA循环监督管理,成立科室PDCA管理小组,调查留置导管护理现存问题, 对执行不到位或操作不规范的地方进行原因分析,更改深静脉留置导管上下机操作的评分标准,规范科室相关规章制度、操作流程,教学组长示范操作,每人通过实际患者操作考核,按标准、流程认真执行。具体做法如下:

1.2.1 计划阶段(P) 对2018年6月至8月导管感染情况进行分析,通过现状调查并查找相关文献资料,从“人员、管理、物品、方法、环镜”5个方面找出感染发生的相关因素。

1.2.1.1 发现存在的问题 (1)人员。患者：患者抵抗力低,营养不良,贫血及低蛋白血症易并发感染。患者对导管的自我保护意识弱,知识缺乏,如：个人卫生差,敷料已污染,在家出现畏寒、寒颤未予重视,未及时返院处理。上下机过程中未戴口罩。管道脱出未经消毒自行送入。医护人员：医师置管前未严格执行手卫生,置管时未严格皮肤消毒。护士未严格执行手卫生,无菌操作不到位,如：导管接头暴露时间长,或直接将导管口暴露于空气中；使用新导管包,护士对操作流程欠熟练；为赶进度不按流程操作；无菌观念淡薄,打开无菌包的区域选择不当；无菌巾内物品分区摆放不合理；跨域无菌区。科室协助人员：在上下机时段更换床单位；机器擦拭不彻底；工作中违反消毒隔离规范。(4)家属。不关心及不重视患者的病情；不配合科室的探视制度,上下机过程中在治疗区域内照护、走动。(2)管理方面(制度、流程)。无人监督陪人探视制度落实情况,手卫生依从性低,未落实健康宣教制度,科室协助人员培训不到位,操作考核制度不完善。(3)物品。导管包内材料不实用,导管包运输过程中外包装被雨淋湿、导管流量不足,导致治疗中需打开导管调整位置,抽吸血流量。(4)方法。导管护理包的使用方法不当。未执行密闭式回血,增加导管口暴露的机会。预冲管路时未按操作流程,可疑污染了动静脉端接头。(5)环境。上下机期间有部分家属停留在治疗区,上下机期间协助人员更换床单位,透析结束后未开窗通风,置管环境不合格,置管过程中有人进出置管室。

1.2.1.2 原因分析 患者及家属缺乏长期导管护理知识,护士宣教不到位。手卫生培训考核制度不完善,手卫生依从性差。护士使用导管包操作不当。未对导管护理护理专项质控监督检查。具体见图1。

图1 血液透析导管相关感染发生率的原因分析鱼骨图

1.2.2 实施(D) (1)对患者及家属实施个性化宣教。根据新制定的患者健康教育制度和临床路径,一对一宣教,指导患者自我护理,落实陪人探视制度,加强对家属宣教。(2)医师巩固学习卫生部2010版《导管相关血流感染预防与控制技术指南》。总结置管经验,尽量保证导管有足够的血流量。(3)尽量选择在手术室置入长期留置导管。(4)对医护人员及科室协助人员加强医护人员手卫生观念,进行手卫生考试,随机抽查手卫生依从性。(5)科室感染控制组对医师、护士、科室协助人员进行血液透析感染控制相关知识培训并考核,并抽查落实情况。(6)医护一体制定相应流程和措施,提高患者营养达标率。(7)优化导管包材料配置,达到实用、简便。(8)制定库房制度,落实物品去除外包装才能入库房。(9)改进导管上下机操作流程。(10)护理人员人人熟练掌握操作流程,通过考核。(11)加强监督各环节落实情况。(12)患者进行置管操作期间,禁止更换床单位。

1.2.3 检查监督和处理(C,A) (1)项目组员每日进行抽查、监督,发现问题立即改正并记录,第二天抽查时,观察前1 d的问题是否改正。项目组每周三下午集中反馈存在的问题及改进的方法及效果,小结并记录。同时在科室大交班时向科室全员汇报,每月底业务学习中反馈项目实施的现状,存在的问题,并组织护士讨论,汇总改进的具体内容并记录。 (2)定期召开感控小组会议,对新发的感染进行原因分析,对现行实施中存在的问题进行评价、汇报,制定改进措施,督查感染控制措施执行到位情况。对防控导管感染的措施和流程进行质量持续改进,不断总结完善并实施。(3)观察改进后的效果,并持续质量改进。

1.3 评价方法 根据中国疾病预防控制中心(CDC)发布的《血管内导管相关感染处理指南》导管感染包括导管出口感染、隧道感染、导管相关性血源感染和导管腔内细菌定值。(1)导管出口感染。导管出口2 cm内局部红、触痛、硬化、流脓等。(2)隧道感染。皮下隧道部位触痛,红斑或硬结,流脓。(3)导管相关性血源感染。患者畏寒、寒颤、发热,外周血培养和导管血培养阳性。(4)导管内细菌定植。临床症状不明显,导管血培养呈阳性。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 13.0统计学软件,计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者导管相关感染率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 PDCA循环管理能降低长期留置导管的感染率 良好的血管通路是保证血液透析顺利进行及透析充分的基本条件,感染是引起中心静脉导管功能丧失的重要原因,感染的发生增加患者因导管感染所致的经济负担、心理负担,以及更换导管的痛苦。因此减少导管感染发生至关重要。本研究通过调查发现本中心患者长期导管感染的主要原因有：患者及家属未掌握导管自我护理、手卫生执行不到位、护士操作不当、护士消毒隔离意识及无菌操作观念不强、相关制度未落实、未督查导管护理流程。通过成立PDCA项目组针对这些主要原因,进行全科室人员血液透析感染控制知识培训,强化无菌操作观念。对患者及家属进行个性化的宣教,一对一执行。加强对缺乏照顾、高龄、易感染等重点患者的宣教,指导患者加强个人卫生管理,减少活动流汗,洗澡避免淋湿敷料等[6]。利于减少长期导管感染的发生,优化导管护理包的配置,制定了长期导管使用护理包上下机操作规程并考核培训。通过落实陪人探视制度、协助人员工作规范,完善科室治疗区管理。增强了全员感染控制意识,养成规范操作习惯, 培训后全员严格执行操作规程。治疗区环境整洁、空气良好、工作有序,手卫生依从性提高了 。通过PDCA循环管理,每日进行质控检查,发现存在问题,即时分析整改,减少导管感染风险因素,长期导管感染率由2018年6—8月的14.44%下降至2018年9—11月的3.33%。

3.2 预防导管感染的重点 在置管前做好局部皮肤清洁、置管时严格无菌操作[7]。长期导管感染的发生与导管的维护密切相关,导管护理是预防导管感染的重要环节,个性化的宣教效果佳,通过反复评价宣教效果,持续改进,直到患者及家属掌握导管自我护理的知识。患者自我护理不当易导致反复发生导管感染[8],如果导管敷料污染、淋湿,要丢弃敷料,待正确洗手后,消毒置管口,立即更换敷料。观察置管口有疼痛、红肿、流出脓性分泌物,或者体温>37.5 ℃、畏寒、寒颤时,应引起重视,回到透析中心处理。确保治疗区域空气质量,观察各空气消毒机是否正常运转,落实两班准备期间通风换气。使用导管护理包,用物齐全,无需操作中补充用物。导管护理上下机操作时,患者必须戴口罩,头偏向一侧,护士严格按照操作流程为患者操作,将导管口置入含碘消毒液的小袋中,纱块包裹,反复揉搓至少15 s,导管口不要暴露在空气中,抽吸导管,确保该位置有足够的血流量,减少治疗中打开导管连接处的次数。导管口反复地暴露在空气中,可增加血流感染风险[9-10]。全程严格无菌操作、执行手卫生,操作过程中,尽量不与患者交谈,保持注意力高度集中,观察局部皮肤情况,妥善固定导管,进一步降低感染的发生风险[11]。治疗结束后尽量采用密闭式回血,可降低留置导管维持性血液透析患者感染危险性[12],治疗结束后妥善固定敷料。患者贫血和营养不良及高血糖( 空腹血糖> 7.1 mmol/L) 将降低机体免疫功能,增加血流感染风险[13-15]。医护一体为患者制定用药及详细的饮食计划,控制血糖,提高患者营养达标率,降低贫血发生率,指导患者通过饮食增加营养,与患者沟通,了解其心理状态,当其出现不良情绪时则及时给予心理护理干预,利于患者保持积极乐观的心态[16]。结果显示,干预组导管感染发生率低于对照组(P<0.05)。总之,应用PDCA循环管理,降低了患者长期留置导管感染发生率,提高患者的舒适度,减轻患者家庭的经济负担,可以提升患者的满意度,融洽医患关系。本研究总结整理了减少导管感染的护理经验,制定新的导管护理操作流程,提高了科室整体护理质量。