高龄髋关节置换术后谵妄发病率、临床特点及危险因素分析

田雪

谵妄又称急性脑综合征,主要表现为意识模糊、认知障碍、精神运动性不安等典型症状[1]。谵妄为术后常见并发症,发病率为30%～50%,在任意年龄均可发病,但在高龄术后患者较为常见[2]。医护人员应密切观察患者术后意识状态,有无精神运动性不安等症状,及早发现先兆症状,及时进行干预治疗。本研究回顾分析我院2018年4月至2019年6月256例行髋关节置换术后高龄患者临床资料,统计其术后谵妄发病率,观察其临床特点,分析其危险因素,提高大家对术后谵妄的重视,降低术后谵妄发生,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组256例,对其临床资料进行回顾性分析,依据术后是否出现谵妄将其分为谵妄组36例与非谵妄组220例。谵妄组中,男19例,女17例；年龄75～93岁,平均(87.87±4.47)岁；骨折类型：股骨颈骨折11例,股骨粗隆间骨折25例;髋关节置换术类型：全髋关节置换术12例。半髋关节置换术24例。非谵妄组220例中,男121例,女99例；年龄72～85岁,平均(80.31±2.27)岁；骨折类型：股骨颈骨折119例,股骨粗隆间骨折101例；髋关节置换术类型：全髋关节置换术69例,半髋关节置换术151例。入选标准：年龄>75岁;行髋关节置换术治疗;术前无谵妄症状;骨折类型为粗隆间骨折或股骨颈骨折。排除标准：合并肿瘤；精神疾病,且长期服用精神药物；严重血液系统疾病或全身免疫性疾病。

1.2 方法 收集患者年龄、手术时间、术中出血量、术前低蛋白血症、合并基础疾病、麻醉方式。按照美国精神学协会第四版《精神病的诊断和统计手册》的评价标准：注意力不集中或不注意；急性起病,病情波动；意识水平改变；思维无需,符合以上任意3项即可诊断为谵妄[3]。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计学软件,计数资料比较采用χ2检验。影响高龄髋关节置换术后谵妄的相关因素分析采用单因素与多因素logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响高龄髋关节置换术后谵妄的单因素分析 256例行髋关节置换术高龄患者中,术后发生谵妄36例,谵妄发病率为14.06%。临床特征：36例中,意识模糊20例,认知障碍伴睡眠觉醒周期紊乱10例,精神运动性不安6例。见表1。

表1 影响高龄髋关节置换术后谵妄的单因素分析(例)

2.2 影响高龄髋关节置换术后谵妄的多因素logistic回归分析(表2)

表2 影响高龄髋关节置换术后谵妄的多因素logistic回归分析

3 讨 论

本组谵妄发生率为14.10%,说明术后谵妄发生率仍较高,护理人员应高度重视,采取积极应对措施,最大限度降低术后谵妄发生,提高治疗效果[4]。

3.1 多因素影响机制分析 (1)年龄。谵妄组年龄显著高于非谵妄组(P<0.05),说明年龄越大,越易在术后出现谵妄。原因分析:随着年龄增长,脑组织发生退行性变,乙酰胆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等中枢神经递质含量发生改变有关,增大术后谵妄发病率[5-6]。医护人员应加强对高龄手术患者术后观察,及时发现谵妄症状,及时干预[7]。(2)术前低蛋白血症。白蛋白具有维持血浆渗透压、结合内源性与外源性物质功能,还具有清除自由基、抗氧化及保护微循环作用,若术前出现低蛋白血症，提示机体处于营养不良状态,影响各器官代偿能力,机体应激反应、适应能力较低,增加术后谵妄发生风险；低蛋白血症对氧自由基水平增多,部分氧自由基通过血脑屏障进入颅内,增加对脑细胞的损伤[8]。(3)手术时间。手术时间长,手术创伤所致应激反应时间延长,对机体应激能力要求更高,但老年人机体各脏器不同程度退化,加之合并基础性疾病,降低机体代偿能力,应激时间延长,机体处于失去代偿能力[9]。手术时间的延长可延长麻醉时间,增加麻醉药物剂量,抑制胆碱能神经效能,增加患者谵妄发生风险[10]。(4)麻醉方式。全麻药物中,丙泊酚以及苯二氮卓类均对γ-氨基丁酸受体有高度的亲和力,继而引起多种神经递质改变,增加术后谵妄发生风险,加之老年患者肝肾药物代谢能力降低；另外,全麻手术方式多与病情严重、手术时间长、手术部位复杂存在一定关系[11]。

3.2 预防性护理干预措施 (1)安全保护。减少周围环境的噪音,尽量避免使用约束带而增加患者恐惧感；避免撞击硬物;医护人员避免大声交谈；避免光线直射[12]。(2)降低应激反应。术前，护理人员向患者讲解谵妄的表现,告知其出现谵妄后听从医务人员指导,避免发生意外；护理人员讲解过程中避免采用严厉、批判性语言,增加患者紧张和焦虑心理；密切观察患者情绪和行为变化,发生异常，及时上报[13]。(3)纠正营养不良。高龄患者由于应激反应水平高、器官功能减退,术前和术后检测血清白蛋白,指标异常者遵医嘱给予肠外和静脉营养干预,提升血清白蛋白水平,拮抗应激反应对白蛋白的消耗,预防局部或全身感染[14]。(4)避免由于医护手术配合效率低,延长手术和麻醉时间；护理人员详细了解各术者的手术习惯,保证手术过程的顺利与安全[15]。

综上所述,高龄、麻醉方式、术中出血量、低氧血症、合并多种疾病为高龄髋关节置换术术后发生谵妄的危险因素,应准确评估器官功能,积极干预,最大程度降低术后谵妄发生。