癌症患者心理弹性干预效果的meta分析

吴裕玲 齐玲 聂蓉

据报道,癌症患者中抑郁和焦虑的发生率高达20%和10%,严重影响了其治疗效果和生活质量[1-2]。心理弹性(resilience)是指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好适应过程,即对困难经历的反弹能力。心理弹性有助于减轻癌症患者的心理不适,减轻焦虑和抑郁,加强信心和希望,进而提高生活质量[3-6]。心理弹性水平是可干预的,目前多项研究针对乳腺癌[5]、青少年癌症、宫颈癌等人群开展了心理弹性干预并验证了干预效果[7-9]。但因研究对象的癌症类型、心理弹性测量工具、干预方式等不同,癌症患者心理弹性的干预效果尚不明确。本研究对国内外癌症患者心理弹性干预的随机对照试验进行meta分析, 进一步评价心理弹性干预措施的效果,为更好地促进癌症患者心理健康提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：国内外公开发表的有关成年(年龄≥18 周岁)癌症患者(病理学确诊)心理弹性干预的随机对照试验；语言为英语和汉语,可获取全文；原始文献中涉及心理弹性及各维度测量的指标,且测量工具为公开发表且经过信效度验证的规范化量表；原始文献数据包含干预前、后结局指标数据。排除标准：研究类型为非RCT研究或类实验研究；重复发表文献；案例分析、述评、专家指南共识等；数据缺失、数据不完整、偏态数据、数据无法提取的研究。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed’Springer Link；EBSCO中的文献检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普信息资源系统等数据库,检索时限2018年1—12月。采取主题词和自由词相结合的检索方式,语言包括中文和英文。中文以(癌或癌症或癌肿)并且(心理弹性或心理韧性或心理压弹或心理复原力)为检索策略；英文以(“cancer”OR“tumor”OR“carcinoma”OR“neoplasm”) AND“resilience”为检索策略。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献,如遇分歧则双方讨论协商或参考第三方意见以达到一致。采用统一表格进行数据提取和整理,包括作者、发表时间、国家、研究设计、研究对象、样本量、干预措施、干预时间、干预方式、干预实施者、结局指标、测量工具等。

1.4 文献质量评价 2名研究者独立按照Cochrane 协作网提供的Review Manager 5.3软件中针对随机对照试验的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行meta分析。本研究仅涉及连续性定量资料且评价工具不一,采用标准化均数差(SMD)及其95%可信区间(95%CI)进行描述,计算公式参考Cochrane系统评价指导手册。各研究间异质性依据I2值判断,P≥0.1,I2≤50%时,采用固定效应模型；P<0.1,I2>50%时,采用随机效应模型。采用漏斗图评价发表性偏倚。通过逐个剔除合并分析中的1项研究进行敏感性分析,对meta分析结果进行稳定性评价。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献2456篇,去除重复文献后获得2240篇,其中英文1856篇,中文384篇。通过阅读标题、摘要排除非RCT文献和研究目的不相关文献后获得文献61篇；进一步阅读全文后排除不符合纳入标准的文献48,最终纳入随机对照试验13篇[4,9,10-21],其中英文3篇,中文10篇,共1234例癌症患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的13篇随机对照试验,共计患者1234 例,其中试验组630例,对照组604例。纳入文献基本特征见表1。纳入文献的风险偏倚分析和总结见图2和图3。

图2 纳入文献的偏倚风险分析

图3 纳入文献的偏倚风险总结

表1 纳入研究对象的基本特征

注： CD-RISC：心理弹性量表；RSA：成人心理弹性量表；EORTC QLQ-BR23：欧洲癌症生活质量研究和治疗组织调查问卷 - 乳腺癌模块23；BRBC：Be Resilient to Breast Cancer,抗乳腺癌能力项目,主要包括同伴指导和教育 (讨论) 两个部分。

2.3 发表性偏倚分析 纳入的 13篇文献中,均采用均数±标准差为评价指标,以这13篇研究均数的标准化均数差为纵坐标,均数的标准化均数差为横坐标生成漏斗图,如图4 所示。样本研究结果大致分布在总体效应周围,围绕中心线对称排列,纳入的13篇文献分布较好,偏倚较小。

图4 关于护理干预对癌症患者心理弹性效果纳入文献的漏斗图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 心理弹性干预对癌症患者心理弹性总分及各维度的影响 共将13项研究进行效果合并,采用不同的量表进行评价,故采用标准化均数差(SMD)进行分析。结果显示,各研究间异质性较小(χ2=19.47,P=0.08,I2=38% ),采用固定效应模型。meta分析显示,干预组心理弹性总得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见图5。

图5 心理弹性干预对癌症患者心理弹性影响效果分析

2.4.2 团体干预法对癌症患者心理弹性的影响 8项研究[4,8,10,12,16,18-20]报道了团体小组干预对癌症患者心理弹性的影响,结果显示,各研究间异质性较小(χ2= 9.04,P=0.25,I2=25%),采用固定效应模型。meta分析显示,干预组心理弹性总得分高于对照组,差异有统计学意义[SMD=0.92,95%CI(0.87,1.06),Z=12.96;P<0.001]。见图6。

图6 团队干预法对癌症患者心理弹性影响效果分析

2.4.3 个体化干预方法对癌症患者心理弹性的影响 5项研究[11,13-15,17]报道了个体化干预方法对癌症患者心理弹性的影响,合并结果显示,各研究间存在异质性采用随机效应模型。meta分析显示,干预组心理弹性总得分高于对照组,差异有统计学意义[SMD=0.80,95%CI(0.45,1.15),Z=4.5,P<0.001]。见图7。

图7 个体化干预方法对癌症患者心理弹性影响效果分析

2.4.4 心理弹性干预对乳腺癌患者心理弹性的影响 9项研究[4,12,14-20]报告了干预措施对乳腺癌患者心理弹性的影响。合并结果显示,各研究间异质性较小(χ2=10.32,P=0.24,I2=22%),采用固定效应模型。meta分析显示,干预组心理弹性总得分高于对照组,差异有统计学意义[SMD=0.81,95%CI(0.68,0.95),Z=11.75;P<0.001]。

2.4.5 心理弹性干预对其他类型癌症患者心理弹性的影响 各有1项研究报告了干预措施对卵巢癌患者[10]、食管癌患者[11],胃癌患者[13],宫颈癌患者[8]心理弹性的影响,将这4项研究归为其他类型。合并结果显示,各研究间异质性较小(χ2=4.47,P=0.21,I2=33%),采用固定效应模型。meta分析显示,干预组心理弹性总得分高于对照组,差异有统计学意义[SMD=1.11,95%CI(0.88,1.35),Z=9.18,P<0.001]。

3 讨 论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 纳入的13篇文献均有基线资料及其可比性的描述,2篇[14,16]报告了失访和退出实验人数,其余11篇均无脱落患者。13篇文献均有结局指标和测量工具的描述。其中8篇[10-14,17-19]采用随机数字表法产生随机序列,1篇[20]采用计算机程序生成数字列表,1篇[15]采用密封信封进行随机分组,其余3篇[4,9,16]仅提及采用随机方法提取样本,未说明具体的方法。1篇[15]描述了分配隐藏,其余12篇均未提及,13篇均未提及采用盲法进行试验,纳入文献中高质量有1篇,其余12篇为中等质量。

3.2 心理弹性干预效果分析 Min等[21]在对152例癌症患者调查中发现,患者心理弹性越高,其情绪困扰越低,说明心理弹性可有效降低癌症患者的心理压力。Loprinzi等[22]在对20例新确诊乳腺癌患者的随机对照研究中采用压力管理和弹性训练计划后有效提升了干预组患者的心理弹性和生活质量,降低了感知压力和焦虑抑郁。既往研究表明,癌症患者心理弹性的改变,可以减轻患者的症状负担,提高其生活质量[23]。本研究结果与上述结论一致。

心理弹性干预是利用了大脑中“奖励和恐惧作用回路”的可塑性这一生理学基础,可通过干预提升,如给予教育、训练、为患者提供信息支持等可提高心理弹性水平[24]。团体干预方法通过为患者寻求家庭和社会支持等外在因素和为患者提供信息支持,团体放松训练等进行干预。Victoria等[20]在1项对乳腺癌患者的随机对照试验中采用积极心理团体干预有效改善了实验组的心理弹性。这与赵雯雯等[24]研究结果一致,表明基于积极心理学的团体干预方法能提升癌症患者的心理弹性和心理健康。个体干预方法通过为患者提供疾病信息支持,了解更多相关知识和心理及情绪放松的调控方法,提供心理支持帮助重新建立心理防线等改变患者内在因素以达到干预目的。WU等[15]在1项对乳腺癌患者的随机对照试验中通过心理教育干预(PELs)有效提升了患者的心理弹性,减少了化疗相关的不适,提高了生活质量。此外,王巧平[11]对食管癌患者采用认知行为干预及吴雪等[13]对胃癌患者采用接纳与承诺疗法的随机对照试验均表明了个体化干预方法能提升癌症患者的心理弹性。本研究结果与上述结论一致,个体化干预和团体干预两种方式均能提高癌症患者的心理弹性。但本研究纳入文献中只有5篇是个体化干预,仍需要更多不同干预形式的研究证实结论。目前心理弹性研究对象主要集中在乳腺癌患者,探究其原因可能是因为乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤[25],而女性患者在被确诊为癌症后更容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。随着积极心理学的发展,针对其他癌症患者心理弹性的干预研究也在逐渐开展。陆植瑶[12]采用同伴支持教育有效改善了乳腺癌术后患者的心理弹性水平,与陆靖等[14]的结论一致。余晓英等[26]采用正念减压训练有效提高了胃癌化疗患者的心理弹性水平,减轻了焦虑、抑郁等负性情绪。本研究meta分析结果显示,干预后乳腺癌患者和其他癌症患者的心理弹性水平均较对照组提高,表明基于积极心理学的心理干预能提高不同癌症种类患者的心理弹性。但是,本研究纳入的13篇文献中有9篇是研究乳腺癌的,其他癌症类型只有4篇,仍需要更多类型癌症的随机对照试验来证实该结论。

3.3 局限性 本次Meta存在一定的局限性:(1)纳入研究质量多为中等,质量不高,受语种的影响,纳入的文献只有中文和英文,可能存在漏检和检索不全的风险。(2)研究对象对局限于乳腺癌患者,癌症类型不够全面。(3)样本量有限,干预频率不一。本研究仅采用了干预前后的数据,没有对多个时间段的数据进行分析,长期干预效果稳定性有待后续研究进一步验证。(4)癌症是一个复杂和异质性疾病,即使本研究未发现统计异质性,也可能存在一定量的临床异质性,研究证据需要后续更多的研究支持论证。

总之,本meta分析结果显示,心理弹性干预能提高癌症患者的心理弹性水平。此外,亚组分析发现团体小组或者个体化干预方式均能提高癌症患者心理弹性水平,对于临床选用何种干预方式可结合研究实施的具体情况考虑。基于本研究的局限性,建议后续研究可考虑通过扩大样本量、分层分析,以及纳入更高质量文献等方法,为心理弹性干预的临床实践提供更有力的证据支持。