甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的危险因素分析

汪矛斐， 袁申毅， 袁建明， 刘 涛， 王天翔， 王明亮

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

甲状腺癌是目前我国发病率上升最快的恶性 肿瘤，年发病率约为7.7/10万[1]。外科手术是甲状腺癌根治的唯一方法。虽然甲状腺癌手术后预后良好，但术后喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症的发生及处理问题仍不容忽视。报道其发生率可达1.2%～40.0%[2]。虽多属暂时性，但仍有少数病人长期甲状旁腺功能减退，其持续性低钙血症发生率达0～5%[3]。长期低钙导致病人骨质疏松、肌肉痉挛等，是影响甲状腺术后病人生活质量的主要因素。国外研究表明，长期甲状旁腺功能减退病人，其发生心血管疾病引起的死亡率高于常人[4]。本研究旨在探讨影响术后甲状旁腺功能减退的相关因素。

资料与方法

一、资料

采用回顾性病例对照研究，收集上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科2015年1月至2017年12月行甲状腺手术的病人。病人因甲状腺良、恶性疾病行单侧、双侧甲状腺切除或部分切除。不包括术前低血钙或肾功能不全病人（血清钙＜2.20 mmol/L）；并排除甲状旁腺手术和二次甲状腺手术病人。根据术前影像学诊断、细胞学穿刺病理检查及术中冷冻病理检查结果，良性者行患侧全切、次全切或部分切除；恶性者行患侧全切并行患侧Ⅵ区淋巴结清扫。术前检查考虑颈侧区淋巴结转移，则行颈侧区淋巴结清扫。所有病人按照术后第1天或术后6个月甲状旁腺功能是否减退分成两组。所有数据均采集自电子病史系统数据库。包括基本资料、手术相关资料以及围术期检查指标等。

二、术后甲状旁腺功能减退的诊断和处理

术前检测血钙、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），术后第 1天清晨复测血钙、PTH。血钙＜2.20 mmol/L或PTH＜7 ng/L诊断为手术后一过性甲状旁腺功能减退，给予口服补充钙剂和维生素D3。术后6个月复查PTH仍＜7 ng/L，或仍须补充钙剂和维生素D3方能维持正常血钙（≥2.20 mmol/L），诊断为长期甲状旁腺功能减退[5]。

三、统计学方法

应用 SPSS 13.0软件 （SPSS Inc.,Chicago,IL）进行统计学分析。计数数据采用百分比。计量数据符合正态分布采用平均值±标准差，非正态分布采用中位数。计量资料统计采用独立样本t检验，计数资料统计采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Logistic多因素回归分析Enter法，评估一过性和长期甲状旁腺功能减退的风险因素。P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

一、基本特征

本研究共纳入有随访资料的甲状腺手术病人 1 381例。其中男343例（24.84%），女1 038例（75.16%），年龄（47.8±13.0）（15～82）岁。

二、围术期相关资料

病人手术时间为（84.1±35.9）min。术后病理，良性疾病 681例 （49.31%），恶性肿瘤 700例（50.69%）。 其中乳头状癌 691例（50.04%），滤泡状癌 6例（0.4%），髓样癌3例（0.2%）。手术方式，单侧切除 719例 （52.06%），双侧切除 662例（47.94%）。行单纯甲状腺切除786例（56.92%），合并淋巴结清扫595例（43.08%）。

病人术前平均血钙为 （2.40±0.08）mmol/L，平均PTH为（35.4±16.1）pg/L。术后第2天平均血钙为（2.28±0.13） mmol/L，平均 PTH 为（17.8±11.7） pg/L。术后一过性甲状旁腺功能减退发生456例，发生率33.02%，其中PTH低于正常282例，占20.42%，血钙低于正常308例，占22.27%。长期甲状旁腺功能减退发生21例，发生率1.52%，其中PTH低于正常19例，补充钙剂尚能维持正常血钙2例。基本资料以及手术和围术期相关情况见表1。

三、单因素和多因素Logistic回归分析结果

在单因素的统计结果中（见表1），性别、甲状腺切除单（双）侧、淋巴结清扫、手术时间、切除甲状腺最大径和术前血钙的6项因素与一过性甲状旁腺功能减退相关（P＜0.05）。结果经多因素分析显示（见表2），该6项因素仍与一过性甲状旁腺功能减退相关，差异有统计学意义（P＜0.05），而年龄、肿瘤最大径及术前PTH与一过性甲状旁腺功能减退无相关性。 其中女性 P＜0.001，OR=2.049，95%CI：1.414～2.970； 双侧甲状腺切除 P＜0.001，OR=2.999，95%CI：2.209～4.072；淋巴结清扫 P=0.001，OR=1.673，95%CI：1.226～2.282； 手 术 时 间 P=0.043，OR=1.004，95%CI：1.000～1.009； 切除甲状腺 最 大 径 P=0.040，OR=1.144，95%CI：1.006 ～1.300； 术前血钙 P＜0.001，OR=0.018，95%CI：0.003～0.132（见表 2）。

单因素统计结果中，双侧甲状腺切除、切除肿瘤最大径、切除甲状腺最大径、术前血钙与PTH及术后第1天PTH与长期甲状旁腺功能减退相关（见表3）。多因素分析结果表明，长期甲状旁腺功能减退与双侧甲状腺切除、术后第1天PTH具有相关性，而其他项目排除了相关性（见表4）。其中双 侧 甲 状 腺 切 除 ，P ＜0.046，OR=3.784，95%CI：1.002～14.007； 术 后 第 1 天 PTH，P＜0.001，OR=0.064，95%CI：0.018～0.228。

表3 长期甲状旁腺功能减退的单因素分析[n（%）]

表4 长期甲状旁腺功能减退多因素Logistic回归分析

讨 论

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的并发症之一。手术影响甲状旁腺血供或术中直接损伤或误切甲状旁腺为最常见的原因。国外研究报道表明，术后一过性甲状旁腺功能减退的发生率为18%～38%，长期甲状旁腺功能减退的发生率为0～3%[6]。本研究术后一过性甲状旁腺功能减退的发生率为33.02%，随访6个月后仍存在甲状旁腺功能减退的发生率为1.52%。本研究纳入1 381例甲状腺手术病人，为排除多种因素之间的互相影响，经多因素Logistic回归分析结果显示：性别、甲状腺切除单（双）侧、淋巴结清扫、手术时间、切除甲状腺最大径、术前血钙与一过性甲状旁腺功能减退相关，而病人年龄和肿瘤最大径与甲状旁腺功能减退的发生无相关性，双侧甲状腺切除、术后第1天PTH与长期甲状旁腺功能减退具有相关性。

国外相关研究表明，甲状旁腺的血液供应多来自于甲状腺动脉[7]。双侧甲状腺切除手术中结扎甲状腺供血动脉势必影响甲状旁腺的血供。本研究双侧甲状腺切除较单侧切除在术后一过性甲状旁腺功能减退组及长期甲状旁腺功能减退组中均为相关危险因素。因此，对于双侧甲状腺全切除应严格掌握手术适应证。对于良性甲状腺疾病应当尽可能缩小手术范围或采取随访观察的方法，避免过度治疗，以达到保护甲状旁腺功能的目的。本研究单侧甲状腺切除术后的一过性甲状旁腺功能减退发生率为20.58%（148/719），较国内一些文献高，可能因统计对象及评判标准有所不同。另因术后血钙水平受麻醉药物、手术后扩容、术后常规补充钙剂、手术应激等多种因素影响，其值会有较大波动。719例单侧甲状腺切除手术后一过性甲状旁腺功能减退病人中，最终发生长期甲状旁腺功能减退的仅2例。

恶性甲状腺肿瘤常需行淋巴结清扫。相关研究也表明，中央组淋巴结清扫会显著提高术中对甲状旁腺的直接损伤或血供障碍[8]。因此，对于未证实淋巴结阳性的病人行预防性颈淋巴结清扫，国内、外相关研究存在较大的争议。有学者认为，预防性清扫淋巴结不仅不能显著降低病人复发和转移，反而增加甲状旁腺损伤风险。本研究中，淋巴结清扫并未成为长期甲状旁腺功能减退的危险因素，这与国内一些研究结果类似[9]。因此，规范化的淋巴结清扫及借助纳米炭等示踪剂对甲状旁腺的负显色作用，可显著降低淋巴结清扫过程中对于甲状旁腺的误切[10]。

对于切除甲状腺最大径是发生一过性低血钙的影响因素，笔者认为，该结果主要是由于甲状腺本身体积增大会造成术野减小，影响对甲状旁腺的辨认，保护难度增大。病人对于切口要求越来越高，大体积的甲状腺在小切口下增加暴露难度。当手术对甲状旁腺功能产生影响时，术前较低水平的血钙在术后降低之后更易达到术后低钙的判断标准，术前血钙水平与术后一过性甲状旁腺减退具有相关性。

术后第1天PTH在长期甲状旁腺功能减退的影响因素中有意义，其更能作为长期甲状旁腺功能减退的预测指标[11]。对于术后第1天PTH小于正常值的病人，更应加强补充钙剂及维生素D3。如未引起重视，未能得到足够的钙剂补充或密切随访复查，可能错失甲状旁腺功能恢复的机会[6]。

笔者研究长期甲状旁腺功能减退，存在以下局限性：①本研究采用回顾性、单中心的设计，在病人选择方面可能存在偏倚。②本研究≥术后6个月甲状旁腺功能减少病人仅21例，例数较少。另一方面，未收集远期检测结果。③由于少数病人术前血钙和PTH为外院检查，我院未留档。因此，在研究统计方面，部分缺失数据采用平均值补充的方法，可能影响统计结果的准确性。但与先前研究有意义的危险因素大体一致。本研究旨在从病人的临床表现和实验室指标与持续性严重低钙血症的关系，找寻独立危险因素，从而预测病人甲状旁腺功能减退的发生并及时干预，减轻病人的不适症状。目前正收集更多病例资料，并将上述独立影响因素应用临床加以验证。

结 论

甲状腺手术后甲状旁腺功能减退较常见，绝大多数为一过性。性别、双侧甲状腺切除、淋巴结清扫、手术时间、术前血钙是甲状腺术后一过性甲状旁腺功能减退的危险因素。其中少数转归为长期甲状旁腺功能减退，双侧甲状腺切除及术后第1天PTH低于正常是甲状腺术后长期甲状旁腺功能减退的危险因素。术后第1天PTH降低，对于病人长期甲状旁腺功能减退有预测作用。