联合腹腔干的胰体尾切除和血管变异的临床分析

陈梦闽， 赵舒霖， 金佳斌， 秦 凯， 邓侠兴， 沈柏用， 彭承宏

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

联合腹腔干（celiac axis,CA）切除的胰体尾切除 （distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection,DP-CAR），又名“改良式 Appleby 术”，应用于侵犯CA的局部进展期胰体尾癌[1]。目的是提高手术切除率，以期达到R0切除。多篇文献报道，由于DP-CAR的应用，胰体尾癌的手术切除率从30%提高到36%[2-3]。然而，DP-CAR因切除范围大、手术难度高、术后并发症发生率高等特点，报道较少。

本研究回顾性分析2005年11月1日至2017年12月31日本院局部进展期胰体尾癌行DP-CAR的43例病人临床资料。术后病理检查结果均为胰腺导管腺癌，为目前我国单中心研究的最大DPCAR样本量。旨在深入研究DP-CAR对侵犯CA的局部浸润性胰体尾癌的短期临床疗效，并分析血管变异对术后并发症发生的影响。最后随访时间为2018年3月1日。

资料与方法

一、研究对象

43例病人中，男27例（62.8%），女16例（37.2%），平均年龄为（60.2±8.6）（39～77）岁，平均体质量指数（body mass index,BMI）为（22.6±3.0）（16.7～30.0）。既往有糖尿病病史者8例（18.6%），高血压病史者15例（34.9%），冠心病病史者1例（2.3%）。美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）风险评分Ⅱ级19例 （44.2%），Ⅲ级5例（11.6%）。病人的主要临床表现，以上腹部疼痛34例（79.1%）及体重减轻4例（9.3%）来我院就诊，诊断为胰体尾恶性肿瘤，另5例为体检发现胰腺占位性病变。

术前病人一般营养状况可，平均血清白蛋白为（40.0±4.0） g/L，平均血清前白蛋白（246.6±60.6） mg/L。大部分病人术前无黄疸表现，平均血清总胆红素为（15.9±6.9）（7.20～39.50） μmol/L。 术前检测癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、CA19-9、CA125，43例有 1例缺失 CEA及 CA125，3例缺失 CA19-9。CEA＞5 μg/L 17 例 （40.5%），CA19-9＞37 kU/L 22 例（55.0%），CA125＞35 kU/L 7 例（16.7%）。

病人术前影像学检查均提示为胰体尾恶性肿瘤。本研究主要分析病人术前上腹部增强CT或胰腺CT血管造影。胰体尾恶性肿瘤均不同程度侵犯CA，从 90°至 360°包绕。 肿瘤平均最大径为（4.6±2.0）cm。8例（18.6%）存在血管变异，其中5例肝总动脉（common hepatic artery,CHA）发自肠系腹上动脉 （superior mesenteric artery,SMA），3例肝右动脉（right hepatic artery,RHA）发自SMA。由于肿瘤不同程度浸润，31例（72.1%）胰体尾部表现出不同程度的阻塞性胰腺炎；32例（74.4%）侵犯脾静脉、肠系膜上静脉 （superior mensenteric vein,SMV）或门静脉（portal vein,PV），可见胰源性门静脉高压。

二、统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示。计量资料用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态分布检测。符合正态分布的数据以均数±标准差表示。对各组数据进行方差齐性检测。对方差相齐的数据，采用t检验比较两组间的差异。对计数数据和方差不齐的计量资料，采用Wilcoxon秩和检验方式比较两组间的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、DP-CAR及术后并发症发生率

43例病人中，4例行机器人辅助DP-CAR，39例行开腹DP-CAR。联合术中放疗4例（9.3%），联合SMV-PV切除重建6例（14.0%），联合CA-CHA重建4例（9.3%），联合肝脏单发转移性肿瘤切除4 例（9.3%）。 平均手术时间为（236.7±74.5）（120～420） min，平均术中出血量为（593.3±536.0）（100～2 500） mL，平均输血量为（855.8±834.5）（0～3 200） mL。

术后常规病理检查结果，达到R0切除（肿瘤距胰腺切缘≥0.1 cm）35例（81.4%），R1切除（肿瘤距胰腺切缘＜0.1 cm）8例（18.6%）。平均肿瘤最大径为（4.6±1.9）（0.8～9.5）cm。 平均受检淋巴结数为（9.0±5.8）（1～26）枚，其中 2例淋巴结受检数多达 26枚，平均阳性淋巴结数为 （2.1±0.7）（0～8） 枚。 10 例（23.8%）提示有脉管内癌栓，39例（90.7%）提示有神经侵犯。

围术期出现术后并发症共20例（46.5%）。术后死亡3例（7.0%）。4例（9.3%）因术后腹腔出血、胰漏行二次手术。B/C级胰漏是DP-CAR术后主要并发症，共计 15例 （34.9%），其中 B级 10例（23.3%）、C级 5例（11.6%），需腹腔积液穿刺引流病人6例（14.0%）。术后出现胃漏2例（4.7%）、肠漏1例（2.3%），胃排空延迟4例（9.3%）。术后无病例出现肝功能不全，4例术后3 d内一过性肝缺血致转氨酶升高，出院前均已恢复正常水平。其他术后并发症发生包括乳糜漏3例（7.0%）；术后腹腔感染10例（23.2%）。34例因上腹部疼痛就诊而确诊胰体尾癌的病人中有30例DP-CAR术后疼痛明显缓解（88.2%）。胰腺残面引流管的平均拔除时间为（15.6±13.5）（4～65） d。 平均术后住院时间为（31.2±19.4）（9～105） d。

二、血管变异与DP-CAR术后并发症发生率的相关性分析

43例病人中，8例存在与手术相关的腹腔血管变异，其中5例CHA和3例RHA均发自SMA。统计学分析血管变异对DP-CAR术后并发症发生的影响及其他指标的差异 （见表1）。分析组间诸如性别、年龄、BMI、ASA评分、术前实验室检查结果与特殊手术操作等指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。血管变异组及无血管变异组的术后并发症发生率分别为 3/8（37.5%）比 17/35（48.6%），P=0.535，死亡率分别为 1/8（12.5%）比 2/35（5.7%），P=0.224，组间差异均无统计学意义。血管变异组术后未出现腹腔出血、胃漏或肠漏、胃排空延迟及二次手术。血管变异组与无血管变异组的术后B/C级胰漏发生率分别为 2/8（25.0%）比 13/35（37.1%），P=0.417，组间差异无统计学意义。其中B级胰漏发生率为1/8（12.5%）比 9/35（25.7%），P=0.390，C 级胰漏发生率为 1/8（12.5%）比 4/35（11.4%），P=0.663。

讨 论

胰腺导管腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤，其中有20%～30%发生于胰腺体尾部。胰体尾癌由于其解剖位置的特殊性，往往起病隐匿，发现时已侵犯重要血管，如CA、SMA等，或出现远处转移而失去手术机会[4-5]。因此，提高局部进展期胰体尾癌的手术切除率、延长胰体尾癌病人生存时间是胰腺外科医师的目标。

胰体尾癌的诊断金标准仍是病理检查，然而其被发现主要依赖于影像学检查及以CA19-9为主的肿瘤标志物。CA19-9作为消化道肿瘤标志物[6]，若异常升高往往提示肿瘤的发生，但也可能受血清胆红素等其他因素干扰而异常升高。本研究43例中有18例CA19-9未出现异常升高，以此可见，CA19-9不能作为肿瘤诊断的单一指标。胰体尾癌CT或MRI影像学检查表现为胰体尾占位，与CA或CHA关系密切，往往合并阻塞性胰腺炎和胰源性门静脉高压表现。阻塞性胰腺炎可引起胰周炎症粘连，胰源性门静脉高压则多数由肿瘤侵犯SV或SMV导致PV回流受阻引起，交通支形成。以上两个因素都会增加手术难度及出血风险。

2017年 NCCN 指南[7]规定，侵犯 SMA/CA＞180°为不可切除；侵犯 SMA/CA≤180°，PV、SMV 受累但可切除重建的视为交界性可切除。与传统胰体尾癌根治术比较，DP-CAR整块切除胰体尾部、脾脏、CA、CHA、胃左动脉、腹腔神经丛、左肾上腺以及上述动脉周围的淋巴组织及腹膜后组织等，必要时联合周围脏器切除及血管重建，其优势在于明显提高R0切除率及病人术后生存期[1,8]。

表1 血管变异的指标及术后并发症发生在两组间的分布

本研究由于大样本量选择在2015年12月1日我院实行专科化治疗的近2年内，随访时间有限，未对DP-CAR进行远期疗效评估。本研究R0切除率为81.4%，术后死亡率为7.0%，围术期并发症总发生率为46.5%。胰漏是DP-CAR术后主要并发症，其中B级胰漏10例 （23.3%）、C级胰漏5例（11.6%）。 术后出现胃/肠漏 3例（7.0%）、胃排空延迟4例（9.3%）。术后未出现肝功能不全表现，仅4例术后3 d内转氨酶一过性升高。Nakamura等[9]总结北海道大学医学院单中心实施的80例DP-CAR病人临床资料，显示R0切除率达92.5%，胰漏发生率为57.5%，缺血性胃病和胃排空延迟发生率分别为28.8%和25%，死亡率为5%，1、5年生存率分别为81.1%、32.7%，中位生存期为30.9个月。Hirano等[1 0]报道23例DP-CAR病人，R0切除率为91%，术后1、5年生存率分别为71%、42%，中位生存期为21个月。Tanaka等[8]总结42例DP-CAR病人临床资料，R0切除率为93%，5年生存率为25%，中位生存期为24个月。多项研究比较DP-CAR与普通DP。结果表明，DP-CAR后并发症发生高于普通DP术。虽然DP-CAR切除率上升，但并不增加死亡率，手术安全可行[11-12]。

DP-CAR从1953年Appleby术逐渐演变而来，是胰腺外科手术史上的创新。与胰头侵犯SMA不可切除的恶性肿瘤比较，侵犯 CA的胰体尾癌在实行DP-CAR时，无需消化道重建及血管重建。术后由SMA经胰十二指肠前后动脉弓对肝脏和胃供血，具有一定的优越性[13]。同时笔者仍对DP-CAR术后肝脏和胃的血供担忧，故术前对CA及CHA行预防性栓塞[14]，术中行预防性阻断CHA并观察肝动脉搏动、联合肝动脉重建[15-16]、保留胃左动脉[17]、联合胃左动脉重建[18]等预防术后并发症的发生。根据Hiatt分型方法[19]，正常CHA发自CA为75.7%，CHA发自SMA为1.5%，RHA发自SMA为12.9%。本研究8例存在肝动脉变异，其中5例为CHA来自SMA，3例RHA发自SMA。肝动脉变异与无肝动脉变异分组对比研究，发现两组在术后死亡率、胰漏、肝损伤、胃排空延迟、胃缺血性表现等术后并发症发生率差异无统计学意义。进一步证实肝动脉变异对DP-CAR术后并发症的发生无显著影响。正常的血管解剖结构在DP-CAR术后，SMA对胃和肝脏的血供充足[20]。