独立医学实验室与临床的交流沟通

崔智恩 邱亨嘉

【关键词】独立医学实验室;临床沟通

独立医学实验室又称第三方医学实验室，是指具有独立法人资格，能够独立从事临床检验或病理诊断的专业性检验机构。它与医疗机构建立业务合作关系，收集与检测这些机构采集的标本，并将检验结果送回所属机构。其最大的优势是资源共享，以实现医院、患者和社会共同获益为目标，因此医学检验结果的质量控制往往成为各医疗机构选择第三方医学检验机构的首要评定标准[1]。

现代检验医学理念要求检验人员的工作模式转向以患者为中心，并参与临床的诊断和治疗[2]。随着循证医学向个体医学和精准医学的发展，检验项目日益增多、复杂程度越来越高，临床更加迫切地需要专业系统的检验结果与解释[3]。与此同时，医学实验室被动辅助的地位悄然发生变化，临床医生在诊断中对实验室数据的依赖度不断上升，沟通显得十分迫切和必要[4]。

1检验全过程的沟通阻碍 

检验全过程通常指从检验申请到检验结果报告的过程，可细分为检验前前、检验前、检验中、检验后和检验后后，等五个阶段[5]。独立医学实验室与医院检验科不同，检验全过程不仅需要运送标本和签发报告，还需要进518055行信息的转换和传输[6]（图1）。在这样相对分离的环境下，难免造成实验室与临床交流沟通的不畅。除此之外，缺乏共识及人员水平不足也是很大的阻碍[7]。

美国的临床病理体系，检验结果解释可由经过专业培训的临床检验病理专科医师提供[8]。在中国，临床检验报告必须由执业医师出具[9]。尽管我国从2001年起设立检验医师岗位[10]，检验医师的发展仍存在诸多问题：检验医学教育体制的改革、高级检验医师人才稀缺、检验医师的岗位职责不明等[11]。

另外，受中国医生多点执业机制的限制，有资质医生往往更倾向于在大型医疗机构工作，导致可调配到独立医学实验室的医生更加稀少，检验人员的结构和素质差别明显[12]。正因此，临床和检验“各行其是”的“矛盾”普遍存在于独立医学实验室，例如：合格标本的标准判断，拒收标本的原则，医师必须提供的临床信息等，都缺乏沟通。由于没有形成共识，致使各自对检验结果的解释具有片面性[13]。

2交流沟通的内容及方式

国际标准化组织（International Organization for Standardization， ISO）颁布的ISO15189：2012文件要求，实验室不仅要内部沟通，还应该与外部机构之间建立适宜的沟通程序，确保检验前、中、后全过程以及质量管理体系的有效运作。明确了实验室要提供咨询服务及投诉解决办法。

其中，咨询服务的内容包括：为选择检验和使用服务提供建议（包括所需样本类型、临床指征和检验程序的局限性以及申请检验的频率）;为临床病例提供建议;为检验结果解释提供专业判断;推动实验室服务的有效利用;咨询科学和后勤事务（样品不满足可接受标准的情况）。ISO15189：2012还特别指出，做专業判断的人员应具备适当的理论和实践背景及经验，并建议对人员能力进行评估[14]。以ISO15189：2012为理论依据，想要不断完善独立医学实验室与临床的交流沟通机制，应从检验全过程具体探讨，分析思路如图2所示。

图 2：沟通方式及内容的分析思路

2.1检验前前

检验前前阶段，独立医学实验室与合作单位签订服务协议，针对不同的客户需求提供特色的定制服务。所以检验项目的设置或是套餐的制定需要与临床进行沟通，共同决定合理的服务范围。

目前国内多数独立医学实验室开展了许多新项目，但大部分采用的是试剂生产厂商制定的参考值。而参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准，不同检测系统，不同人种，甚至不同地域的参考值都有不同。这就更需要独立医学实验室与临床交流沟通，提供每项检验结果的参考值、临界值和危急值，及如何准确判断分析监测结果。

危急值的报告也是检验工作的重点。依据合理设定的检验项目危急值，有异常的指标应及时积极主动地与送检单位取得联系，告知结果，为及时采取抢救措施及诊疗赢得宝贵时间，也减少临床被动等待检测结果而耽误诊治引起医疗纠纷的发生。

2.2检验前

大多数实验室差错实际发生在检验前阶段[15]，为了保证之后每一步的高质量运作，非常有必要在此阶段加强与临床的沟通与合作。

检验申请单是连接医疗机构与独立实验室的首要关键。在检验全过程的起始端，就需要医生认真、完整地填写检验申请单，特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史，以及留取标本和送检标本的时间等。这些信息看似细微，实则能够对检验结果产生十分重大的影响。

一般来讲，痰液标本的微生物检验通常不做厌氧培养，而深部脓肿标本常需做厌氧菌培养，像这种比较固定的项目申请特点，可在申请单上反映出来，以便于临床医师正确选择。因微生物标本的采集时间和送检时间对检验结果影响很大，故在微生物检验申请单上不仅要有送检时间，而且还要有采样时间。诸如此类的一些与申请单格式和内容有关的问题，都应由实验室与临床医生通过沟通和研讨而确定，必要时可以在申请单中设置“必填项目”。

另外，送检独立实验室的标本采集常常由医疗机构的护士来完成，实验室较难控制其质量。因此，有必要加强与临床的交流，说明标本采集对检验结果的影响及其原因，与临床医护人员共同制定标本采集的规范。实验室制定的《标本采集手册》应当分发到各个送检单位，并对标本采集人员进行常规培训及定期抽查。同时监测不合格标本数量及原因，对发生频率高的单位加强管理。

2.3检验中

检验中阶段涉及到多因素的共同作用，内外部的交流沟通亦不可少。

信息的转换贯穿检验流程，申请单信息的录入，标本条码的粘贴，异常值的提示，设备数据的传输，检验报告的传送都离不开信息系统的支持。但从另一层面思考，信息系统的不互通也是阻碍交流的原因，独立实验室必须争取与更多送检单位的信息对接，才能避免每次转换可能造成的信息缺失或错误。

另一方面，人员培训再教育是检验工作质量的保证。在充实理论培养的同时应该针对实验室特色的设备、技术加强实践技能的训练，进而与临床医疗机构的培训接轨，对各亚专业进行整合、重组。面对相关咨询服务和投诉处理，注重培养人员分析与解决问题的综合能力。

2.4检验后

检验后阶段，是结果产生、报告发送的重要环节，实验室与临床不仅仅存在书面的交流还应包括售后的信息咨询。

研究表明，由临床实验室专业人员提供的检验结果解释能缩短诊断时间、提高诊断的准确性[16]。正确进行检测后的咨询，尤其是检测结果的解释，是咨询服务的核心内容，但也存在最多的问题。解释好检测结果，帮助临床准确、合理地使用当前最有效的临床依据，对患者采取正确的医护措施。实验室应该设立电话或书面的咨询程序，培训基本的客户服务话术，遇到专业性较强的问题应转接实验室专员处理，同时保证记录的完整可追溯。

2.5检验后后

检验后后阶段是形成全流程闭环的关键，也是实验室获取多方反馈，自我提升的重要一环。实验室每次开展内部管理评审，都应将临床沟通的相关记录及指标纳入到考察范围，形成实验室与临床的双向评价，促成更有效的沟通。

临床及患者对于独立实验室检验的满意度调查是必不可少的。主要可以通过：检验质量、服务态度、报告及时性、特殊加急服务等方面来评定，目的在于吸纳多方的反馈，帮助实验室制定具体的改进措施，完善内部的管理体系。

3总结

纵观独立医学实验室的检验全过程，每一个环节都需要与临床密切交流沟通。尽管双方工作内容有分割，但责任重担并无差异。独立医学实验室相较于一般的临床实验室，更应该拉近与临床的距离。检验人员与临床医护人员应不断地进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多且更直接地参与临床疾病的诊断和治疗。

【参考文献】

[1]程敬伟，傅谭娉，孟群，等.中国第三方医学检验机构发展现状及服务模式分析[J].现代检验医学杂志，2014，29（1）：1-4.

[2]丛玉隆.回顾30年学科变化展望检验医学发展趋势[J].中华医学杂志，95（14）：1044-1048.

[3]张曼.检验医学第二次飞跃——检验结果分析与解释[J].中华医学杂志，2018，98（22）：1729-1730.

[4]吳正吉，张渝成.加强检验医学专业学生临床沟通能力的培养[J].重庆医学， 2010， 39（18）：2448-2449.

[5]Eva Ajzner. Adding value in the postanalytical phase [J]. EJIFCC， 2016， 27（2）： 166-173.

[6][12]张婉，曹永彤，王云亭.第三方医学检验机构的市场作用及发展前景分析[J].中国医院，2015，19（08）：27-28.

[7]陈斌， 陈顺平， 廖书生， et al. 医技科室与临床科室沟通障碍的成因分析及对策探讨[J]. 中国医院， 2012， 16（1）：75-77.

[8]张丽霞， 叶千红. 我国检验医学和国外临床病理学体系[J].中华医学全科杂志， 2003（2）：64-66.

[9]卫医发〔2006〕73号.医疗机构临床实验室管理办法[S].中华人民共和国卫生部，2006.

[10]孙宝清，罗文婷，王文熙，等.我国检验医师培养现状和改革措施[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（7）：721-723.

[11]马硝惟，秦娟秀，何磊，等.建立以检验医师为核心的临床沟通制度[J].检验医学，2015，30（1）：64-67.

[13]王秋桐， 安洁. 检验标本中不合格的标本原因分析和应对措施[J]. 国际检验医学杂志， 2014（6）：776-778.

[14]ISO 15189. Medical laboratories Requirements for quality and competence [S]. International Organization for Standardization，2012.

[15] 章晓燕， 王薇， 王治国. 临床检验前阶段风险管理[J]. 国际检验医学杂志， 2015（18）：155-157.

[16] Laposata ME， Laposata M， Van Cott EM， et al. Physician survey of a laboratory medicine interpretative service and evaluation of the influence of interpretations on laboratory test ordering[J]. Arch Pathol Lab Med，2004，128（12）：1424-1427.

作者简介：

崔智恩（一作），清华大学医院管理研究院硕士生，研究方向：医院流程管理及风险应急管理

邱亨嘉（通讯作者），清华大学医院管理研究院副院长、教授，台湾高雄医科大学医务管理和医疗资讯管理系教授，研究方向：疗效和成本效果分析、老人和长期照护管理、医疗机构绩效评估。