小量基底节出血精准手术与保守治疗对照研究

张剑峰 康全利 聂兆波

脑出血发病率12～15/10万人，发病凶险，病情变化快，致死致残率高；其中基底节区出血，占比50%。血肿量＞30 mL的基底节出血予以外科手术治疗，而血肿量≤30 mL的出血多数予以内科保守治疗[1]。随着立体定向技术的发展，临床上用于脑出血的治疗越来越广泛[2]。笔者对比立体定向术和保守治疗小型基底节出血的临床差异和社会效益，报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2019年9月收集符合入选标准的病人共136例：其中男性78例，女性58例；年龄33～85岁，平均（51.20±0.60）岁。临床表现：头痛﹑言语不利或失语﹑嗜睡或昏睡，无昏迷，一侧肢体肌力减弱或偏瘫；GCS评分：9～12分58例﹑13～15分78例；112例患者既往有明确高血压病史；68例行药物保守治疗（保守组），68例行立体定向血肿清除术（定向组）。纳入标准：（1）符合中国脑出血诊治指南[1]；（2）急性起病，头颅CT证实为基底节出血，血肿量15～30 mL。排除标准：（1）脑血管畸形﹑颅内动脉瘤﹑凝血功能异常﹑肿瘤等所引发的出血；（2）合并其他系统脏器功能衰竭者。

1.2 治疗情况

1.2.1 保守组：监测神志﹑瞳孔及生命体征变化，止血﹑镇静﹑镇痛﹑控制血压﹑脱水降颅压等药物治疗；对于早期血压大于180/100 mmHg患者，静脉持续泵入乌拉地尔，将血压控制到160/90 mmHg以下；不能进食患者，予以下胃管，行胃肠营养治疗；按时复查头颅CT检查，评估基底节血肿吸收及脑水肿情况，知道甘露醇应用剂量和时间。

1.2.2 定向组 入院后向患者或家属告知治疗方案，在争得患者或家属同意后，进入立体定向治疗流程；剃头后头部贴敷标记物（marker）5～9枚，三维CT扫描，数据录入电脑系统；病人全麻后，仰卧位，录入头部marker标定坐标，应用电脑系统三维成像，靶点选取血肿最大层面的中后1/3；同时标定入口点，通常选取血肿侧额部发际内中线旁开各2～3 cm；应用无框架立体定向器械先用专用的穿刺导针穿刺血肿，需避开功能区﹑外侧裂﹑粗大引流静脉，穿刺后拔出内芯，用5 m L 注射器缓慢抽吸，小于5 mL，拔出导针，内看到暗色血凝块表示穿刺成功；然后将专用引流管植入靶点。术后低位引流，有效控制血压。复查头颅CT确认引流管位置，引流管位置良好，方可应用尿激酶治疗；尿激酶1万单位溶于2 mL氯化钠液体注入血肿腔，闭管2～3 h后开放引流，2～3次/d；尿激酶治疗后第1﹑2﹑3天复查头颅CT，根据残留血肿量的多少决定拔除引流管时间，一般2～3 d即可拔除。拔管1 d后开始康复锻炼。

1.3 观察指标

血肿消散率[血肿消散率（%）=（原发血肿量-残留量）/原发血肿量×100%]﹑平均住院日﹑平均住院费用﹑治疗6周后GCS评分，以及mRS。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 19.0软件进行处理，计数资料采用χ2检验，用（n，%）表示；计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组发病时间﹑出血量﹑高血压病史﹑GCS评分﹑意识水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后临床评价指标比较情况

定向组患者较保守组患者血肿的占位效应和生化效应较快得到消除，临床症状减轻明显，恢复快，预后满意，住院时间和总体耗费也降低（表 2）。两组患者均行头颅CT的监测。定向组患者血肿消散率于术后第1﹑2﹑3天呈上升态势，而且术后前3 d呈集中消除态势；保守组患者术后第7天时血肿自行消散率远不及定向引流组患者术后第1 d时的情况（表 2）。

3 讨论

基底节区出血在临床上已成为最常见的神经外科疾病，依据血肿量可分为：大量（＞50 mL）﹑中量（30～50 mL）和小量（＜30 mL）[1]。目前对于小量基底节出血多采取内科保守治疗[3]，分析原因：（1）幕上血肿＜30 mL一般不会造成脑疝而危机生命；（2）既往开颅手术创伤大，对比保守治疗，未能有效改善预后；（3）忽视了血肿吸收过程中化学毒性的危害；脑出血所引发的损害包括两方面，血肿的机械性破坏和后继血肿所引发的生化性损害[4]。血肿吸收过程中，红细胞等的降解产物及其介导的毒性作用会加重患者的脑水肿﹑脑缺血，引发脑损害。因此有效清除血肿是减轻脑损害﹑改善缺血﹑减轻占位效应，避免造成继发性损害和各种并发症的关键[5-6]。本研究结果显示，立体定向手术本身并没有增加基底节脑出血患者的再出血率，表明这项技术的安全性和可靠性；目前临床上立体定向手术多应用于大中量脑出血[7-10]。笔者应用立体定向手术治疗15～30 mL的小量基底节出血，发现患者的血肿消除率﹑临床评分转归﹑住院日和耗费情况均有明显改善，优于保守治疗组。立体定向手术治疗患者的血肿排空周期多数在3 d内；而保守治疗患者7 d时的血肿消散量远不及前者术后第1天时，致使脑组织遭受血肿生化性损害时间延长，损害加重和并发症告发，患者的恢复延缓，预后减差。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者治疗情况差异比较（）

表2 两组患者治疗情况差异比较（）

组别 例数 第1 天血肿消第散3率天（ %）第7 天住（院d时）间住（院元费）用评GC分S改量良表R评a n分k in定向引流组 68 48.19±2.45 93.11±2.56 98.38±2.15 11.27±2.82 43 257.65±3 512.34 14.52±0.58 2.21±0.46保守治疗组 68 8.12±2.38 15.04±2.48 26.17±1.99 18.68±3.23 47 226.37±2 912.89 12.06±0.75 3.18±0.41 t 值 - 96.738 180.621 203.256 14.251 7.172 21.396 12.981 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

综上所述，虽然一些研究显示小量脑出血的外科治疗与保守治疗总体预后相近[11-12]，但之前的外科技术创伤较大，医源性损害抵消了手术的优势。立体定向技术具有微创﹑精准﹑快捷﹑安全﹑有效的特点，可以明显减少患者住院日﹑住院费用﹑改善患者预后。