全膝关节置换术后膝关节的疼痛原因与处理措施

李爱国

作者单位：菏泽市牡丹人民医院骨三科，山东 菏泽 274000

膝骨性关节炎是骨科常见疾病类型，可以造成膝关节功能退化，全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）是当下临床治疗本病的常用术式，有资料记载，我国每年大概有4万人接受人工关节置换术治疗，其能重建膝关节的活动功能，优化患者的生命质量[1]。接受TKA治疗的患者以老年群体为主，在患者年龄大﹑手术创伤性﹑围术期应激反应等多种因素的作用下，很多患者术后会出现较明显的疼痛感，诱发术后疼痛的因素众多，会影响早期康复效果，拖延住院治疗时间，情节严重时很可能导致关节畸形﹑活动障碍等，最终降低临床疗效，影响生存质量，故而应加强TKA术后膝关节疼痛的控制力度[2]。鉴于此，本文分析了引起TKA后膝关节疼痛原因，以期对相关处理措施的实施提供一定指导，具体如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

经患者及其家属知情同意后，抽取于2016年4月—2019年4月期间前来我院接受TKA治疗的80例膝骨性关节炎患者，均符合中华医学会骨科学分会骨关节炎诊断指南（2007版）[3]，初次接受单侧TKA治疗，排除麻醉药物不耐受，合并腰间盘突出症﹑精神类疾病及不配合研究者。将术后24 h﹑48 h﹑72 h时VAS评分均值≥4分设为分界点，分为疼痛组（32例）﹑非疼痛组（48例）。

1.2 方法

采用自拟问卷调查入选患者一般资料，包括性别﹑年龄﹑体指数（body mass index， BIM）﹑吸烟﹑文化程度﹑镇痛药物使用时间﹑感染及软组织损伤分级等情况。针对术后疼痛的评估，采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）[4]进行，量表分值0～10分，其中0﹑10分分别代表无痛﹑剧烈疼痛。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TKA后膝关节疼痛的单因素分析

单因素分析表明，年龄≥60岁﹑BMI≥24 kg/m2﹑镇痛药物时间≥8年﹑感染及软组织损伤均是造成TKA后膝关节疼痛的主要因素（P＜0.05）。见表1。

2.2 多因素分析

把TKA后是否出现膝关节疼痛设为因变量，“是”“否”分别记为1﹑0。将经单因素分析有统计学意义的6个变量进行多因素Logistic回归分析，见表2。年龄≥60岁﹑镇痛药物时间≥8年﹑感染及软组织损伤是TKA 后膝关节疼痛诱发的原因。

3 讨论

TKA术后，患膝局部遭受侵入性刺激，形成阳性反应释放出大量的炎性反应递质，PGE2﹑P物质等均会直接对外周感觉神经纤维形成刺激，诱发疼痛；另一方面，组胺﹑缓激肽等物质增加血管通透性，损伤内皮结构完整性，打破局部微循环平衡，引起局部组织肿胀﹑发热，引起患者产生诸多不适感。膝关节疼痛会对患者生活质量构成严重影响，既往很多学者在研究指出[5]，诱发膝关节疼痛的原因众多，可能是患者韧带﹑软骨及关节等遭受损伤，而针对TKA术后膝关节疼痛，可能和关节内外病变存在相关性。

表1 TKA 后膝关节疼痛的单因素分析[例（%）]

表2 TKA 后膝关节疼痛诱发原因的多因素分析

在本次研究中，单因素分析表明，年龄≥60岁﹑BMI≥24 kg/m2﹑镇痛药物时间≥8年﹑感染及软组织损伤均是造成TKA后膝关节疼痛的主要因素。国内外均有学者指出，BMI和术后疼痛严重程度之间存在正相关性，术前加强患者体质量的控制，对减轻患者TKA术后疼痛有很大现实意义[6]。伴随患者年龄的增长，机能会较明显降低，对手术应激等耐受能力降低，故而术后可能会出现较明显的疼痛；感染会促进缓激肽﹑P物质的释放过程，引起较明显的疼痛﹑在临床上，软组织损伤是在各种急性外伤或慢性劳损及自身疾病病理等因素的作用下，导致人体皮肤﹑肌肉﹑韧带及关节囊等组织的病理性损害，其中疼痛﹑肿胀是软组织损伤的主要表现，且既往有研究指出[7-9]，软组织损伤越严重，患者疼痛越明显。

为减轻或减少TKA术后膝关节疼痛，国内外临床上多推荐采用多模式镇痛干预，其是结合不同作用机制的镇痛药物与镇痛措施，以多种作用机制为支撑共同发挥多模式﹑多维度的镇痛效果，在临床上已有较广泛的应用。针对年龄≥60岁患者，TKA术后医护人员应加强对患者生命体征的监测，科学指导饮食，以改善患者术后体能素质；术后遵照循序渐进的原则进行功能锻炼；感染是TKA术后常见并发症之一，因此术后医护人员应密切观察患者生命体征，及时发现与处理感染，若感染状况较为严重，则需对假体实施翻修手术；西药镇痛是常用的止痛方法，但存在镇痛不全的不足，因此术后应调整镇痛方法，以中医学的“经络学说”为支撑，按摩双侧内关﹑合谷，患膝血海﹑梁丘﹑阴陵泉﹑足三里。针对软组织损伤，结合结合病情严重程度，给予非甾体类抗炎药物﹑物理治疗等辅助性治疗，常用药物以吲哚美辛﹑芬必得等较为常见，早期理疗处理办法是将冰袋放置在患处或进行冷敷，待出血停止后，调整为热敷，其对局部淤血吸收过程有促进作用[10-14]。

总之，诱发TKA后膝关节疼痛的原因较多，临床应予以其一定重视，并科学实施疼痛控制措施，减轻疼痛感，改善膝关节活动能力，优化预后。