步态平衡训练对老年人平衡功能、神经功能及抗跌倒风险的影响

侯慧磊 刘习方 田素斋 马将 赫晓慈 张婷

跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上，是老年人群伤残、失能和死亡的重要原因之一[1，2]。2016 年全球疾病负担研究显示，全球意外跌倒的标化死亡率和寿命损失占意外死亡的第二位，仅次于道路伤害死亡[3]。我国学者对1990至2013年240种死因别死亡率分析发现，20年间跌倒标化死亡率增加了12%，在意外伤害中增加幅度最大[4]。随着老龄化程度的日益加剧，我国老年人口数量持续增加,跌倒问题在今后相当长的时期都将是我国老年人群面临的重要健康威胁和不容忽视的公共卫生问题。进入老年期时期，人体的力量、速度、灵敏性、协调性等功能下降，感知觉功能衰退，身体对姿势的控制能力减弱，平衡能力降低，极易发生跌倒[5]。老年人的跌倒是一种非特异性表现，但其发生不仅仅是一种意外，而是存在潜在的危险因素，其中平衡能力不足是跌倒的主要危险因素之一[6]。平衡功能障碍增加了老年病人跌倒的机率。而平衡姿势认知训练与核心肌群稳定性密切相关，核心肌群训练能够提高人体在非稳定状态下的控制能力，增强平衡能力。本研究旨在探讨步态平衡训练对医院老年脑卒中患者平衡能力、神经功能及抗跌倒风险的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2018年5月在石家庄市第一人民医院神经内科及康复科住院的60例老年脑卒中患作为研究对象。将60例老年脑卒中患者随机分为观察组和对照组，每组30例。2组在年龄、性别构成、NIHSS、改良Barthel指数(MBI)、Tinetti平衡与步态评定、起立和行走计时测试(TUGT)、跌倒风险评估表(MFS)、跌倒效能量表(MFES)评分比较差异无统计学意(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般项目比较 n=30

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准： ①临床诊断为脑卒中，病情稳定；②年龄65～80岁；③能独立站立或行走；④意识清楚，认知正常，视听力正常，能进行正常交流，能够积极配合训练。

1.2.2 排除标准：①所患疾病未完全控制者；②有认知功能障碍者，理解受限；③不能独立站立或行走；④视力和听力障碍，影响正常沟通；⑤严重肌肉、骨骼、心肺等其他系统疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有入组者知情同意并签署知情同意书。

1.3 平衡训练的干预方法

1.3.1 对照组：患者给予常规治疗、护理以及预防跌倒宣教。

1.3.2 观察组：患者在上述基础上进行步态平衡训练，由经过统一培训的护士人员带领示范完成，并对老年人的动作进行一对一的纠正、指导，确保锻炼过程中无跌倒意外，保证老年人的安全。锻炼前准备：场地宽敞安静、光线柔和、温度适宜、地面干燥防滑、老年人宽松衣服和防滑鞋。步态平衡训练的具体训练方法：共7种步态，包括睁眼站立、闭眼站立、重心转移、屈膝微蹲、转体动作、侧方起步、站位提踵，主要锻炼老年人的平衡能力及下肢主要肌群的协调性。其中转体动作、侧方起步分为左右2个方向，重心转移分为前后左右和侧方3个动作，每个动作2次共15 min，每周进行2次训练，为期16周。

1.4 评价指标 分别于干预前、干预后收集2组患者的NIHSS评分、改良 Barthel 指数(MBI)、Tinetti平衡与步态评定量表得分、起立和行走计时测试、跌倒风险评估表以及跌倒效能量表评分。

1.4.1 神经功能评估：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表及改良 Barthel 指数(MBI)。NIHSS评分越低，神经功能越好；MBI 评价日常生活活动能力，总评分 100 分，评分越高，提示日常生活活动能力越好。

1.4.2 平衡能力评估：采用Tinetti平衡与步态评定量表及起立和行走计时测试。①Tinetti平衡与步态评定量表包括平衡能力测量和步态测量。平衡能力测量包括9个项目：坐位平衡、起立、尝试性起立、即刻站立平衡、站立平衡、轻推反应、闭目站立平衡、站立平衡、坐下，总分16分；步态测量包括7个项目：起步、步幅步高、不对称性、不连续性、路线偏离、躯体稳定、步行姿态，总分12分。量表总评分满分为28分，得分越高，预示平衡能力越好、跌倒风险越小。②TUGT：被测试者坐在事先调整好高度的椅子上(带有扶手、预防跌倒)，待发出指令后马上离开座椅并以最快的速度行至3 m开外的地方(事先做好标记)，然后转身、返回座椅并坐下，记录测试者从臀部离开座椅到再次回到座椅的时间，即为一次测试结果。第一次测试为练习过程，不计入测评结果，从第二次测试开始，连续测试3次，取3次的平均值为测评结果。时间越短预示患者下肢力量及步行能力越好[7]。

1.4.3 抗跌倒风险能力评估：采用跌倒风险评估表(MFS)以及跌倒效能量表(modified fall efficacy scale,MFES)。①MFS是对老年人进行跌倒概率评估的特用量表，从既往疾病史、用药史、自身认知及行走步态等方面进行综合评估，此量表各项总分合计125分，分值越高预示跌倒概率越高。②MFES：受试者自测是否对跌倒存在恐惧感以及对跌倒恐惧的程度，是一种信念量表，测定指标为老年人在生活中对基本活动的自我掌控能力，依照表中列出的14个项目进行活动时是否确信不会跌倒，前9个项目为室内进行项目，后5个为室外进行项目；每一项目均划分为11个级别，分值在0～10分。对测定项目恐惧、无信心记为0分，对测定项目存在少许恐惧并存在些许信心记为5分，无丝毫恐惧则记为10分。测试要求在5～10 min完成。将所有测试项目得分相加得出最终分数。

2 结果

2.1 训练前后NIHSS、MBI评分比较 2组在训练前NIHSS、MBI评分无明显差异(P>0.05)。实施训练干预后，观察组NIHSS得分明显低于干预前及对照组得分，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组MBI得分高于干预前及对照组得分，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后NIHSS、MBI得分比较 n=30,分，

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 训练前后Tinetti、TUGT测试比较 实施步态平衡训练干预的第4周，观察组Tinetti得分明显高于干预前及对照组得分，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组TUGT得分明显低于干预前及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组Tinetti、TUGT评分比较 n=30,分，

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 训练前后MFS、MFES得分比较 实施步态平衡训练干预的第4周，观察组MFS、MFES得分均明显低于干预前及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组MFS、MFES得分在干预前及干预后比较无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组MFS、MFES得分比较 n=30,分，

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

2007年，我国卫生部发布的《中国伤害预防报告》指出，在65 岁以上的居民中，有超过40%的女性及超过20%的男性曾经有过跌倒[8]。跌倒给患者身体及心理带来不同程度的伤害，严重者可以出现骨折[9]、颅脑损伤、肢体瘫痪、卧床，甚至出现严重并发症而死亡，不仅如此，护理人力资源成本及财力负担也大大增加，已经成为常见的严重的公共卫生问题之一。因此，开展预防老年人跌倒的研究,探索和开发针对社区老年人预防跌倒的技术和服务模式应作为预防老年人意外伤害的优先工作[10]。

平衡能力与人体的骨骼肌力量、骨骼肌张力以及姿势反射活动等有着密切关联，特别是人体的核心肌群[11]。本研究所设计的步态平衡训练，共包括睁眼站立、闭眼站立、重心转移、屈膝微蹲、转体动作、侧方起步、站位提踵七个动作，重点锻炼腰背部肌肉、腹肌、髋部肌群及下肢肌肉等，即核心肌群。高润等[12]研究发现，通过训练核心肌群的力量，可以增强对脊柱、躯干等部位的有效感觉输入，重塑下肢肌腱、关节等的本体感觉，从而增加核心肌群的稳定性，改善运动功能。张军等[13]的研究结论同样也提示，通过平衡训练可以提高平衡能力，是预防跌倒的有效干预措施。刘文伟等[14]采用平衡姿势控制功能训练、核心肌群平衡训练的方法，结合PDCA 循环管理模式，可提高老年人对姿势的控制，改善平衡能力，降低跌倒发生风险。本研究结果显示，观察者NIHSS评分降低、改良 Barthel 指数升高，预示神经功能好转，生活活动能力提高； Tinetti平衡与步态评定得分显著高于训练前及对照组，起立和行走计时明显缩短，均表明步态平衡训练有利于提高老年脑卒中患者下肢力量及步行能力，增强控制脚步平衡状态的能力。赫晓慈等[6]的研究发现，对老年人进行为期16周的下肢力量训练，可以提高老年人的行走能力。赵婷等[15]的研究表明，坚持进行12周体操运动训练，可以改善核心肌群力量、增加身体协调性、改善平衡能力、增强运动信心。张尔珈等[16]认为，对脑出血偏瘫患者进行康复锻炼可以改善患者的神经功能、平衡能力及生活质量。以上结论与本研究结论一致。本研究结果显示，进行步态平衡保健操锻炼后，干预组的跌倒风险评估得分和跌倒效能量表得分明显低于干预前及对照组得分，说明老年人对跌倒的恐惧感显著降低，增强了运动信心。高茵茵等[17]认为，参加集体运动有益于促进人的心理健康，能够消除不良情绪。范子哲[18]认为，运动康复锻炼，不仅能增强老年人身体运动的能力，还能够改善其不良心理情绪，有助于提高老年人的生活质量。

综上所述，跌倒意外可对老年人造成不同程度的伤害，危害性极大。但是，跌倒又是可预防性的，开展预防工作十分必要。平衡能力下降是导致跌倒的主要危险因素之一。通过步态平衡训练可以增加核心肌群力量、改善平衡能力，降低跌倒风险。因此，该套步态平衡保健操可在特定条件下的老年脑卒中人群中推广练习。本研究还需扩大样本量、扩宽纳入标准、延长干预时间，以进一步改进。