NLR与NSTE-ACS冠脉病变程度及PCI术后心血管终点事件的相关性

亢爱春 李阳 季汉华 樊泽元

冠心病是一种炎性反应，其病理基础主要为冠状动脉粥样硬化斑块的形成[1]。一旦动脉粥样硬化斑块形成并且出现破裂，也就意味着体内炎性细胞的活化与炎性反应不断在曾强，因此其与与临床心脑血管事件的发生密切相关[2,3]。而且，白细胞属于体内主要的炎性细胞，会完全参与到上述粥样硬化斑块的形成过程。在白细胞的亚型分类中，中性粒细胞与淋巴细胞的比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)可以同时反映出两个不同且能相互互补的免疫系统的路径，因此能够体现出二者之间的平衡状态进而以反映炎性发生的效应，其与任何其他的白细胞亚型具有更高的心血管疾病诊断及预后的预测价值[4]，且已经有研究证实升高的NLR是慢性闭塞性病变、急性冠脉综合征近期及远期预后、支架后再狭窄、PCI术后或CABG术后心脏不良事件发生的独立危险因素[5-10]，且急性冠脉综合征患者中以ST段抬高型为主，但是涉及NLR与非ST 段抬高急性冠脉综合征(non-st-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)之间的研究较少，且与NST-ACS患者PCI 术后预后的关系尚不清楚。本研究对 206 例行PCI术的NST-ACS患者随访5年，探讨NLR与NST-ACS患者冠脉病变程度以及PCI预后的相关性，以评估NLR对于心血管事件的预测性能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月至2012年5月在我院心内科住院并行PCI术的NSTE-ACS 患者206例作为研究对象，其中男112例，女114例；年龄30～83岁;非冠心病组81例，其中男103例，女103例。根据Gensini评分结果将上述患者分为低分组(4～46.5 分,n=147)和高分组(46.5～176分,n=59)。期间需排除已经确诊为稳定型心绞痛或ST段抬高型心肌梗死者，合并有脑血管及外周血管疾病者，肝肾功能不全者，血红蛋白低于100 g/L者，伴有恶性肿瘤及造血系统和其他心脏疾病者，近期接受过外科手术者，近期服用过类固醇药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 入院时抽取静脉血进行白细胞计数检测。同时收集患者的有关病史、吸烟、家族史等临床资料。另外，次日早晨于禁食水10 h 后再次抽取静脉血进行生化功能指标检测，检测项目包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、B型脑钠肽(BNP)。

1.2.2 冠心病诊断：采用Judkins 法行选择性左、右冠状动脉造影，分别对左冠状动脉主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉狭窄程度进行评价，以任何冠状动脉狭窄≥50%作为评价指标。采用通用的 Gensini 评分法[11]对病变程度进行定量分析同时评估左心室射血分数(LVEF)。随访分析患者的一般性临床资料以及记录可能发生的心血管事件的类型和确切时间等。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 2组年龄、性别比、吸烟史、糖尿病患病率、高血压病患病率、NLR 水平、LVEF和BNP等指标差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 Gensini评分低分组与高分组的临床资料比较

2.2 多元logistic 回归分析 高NLR值(OR：3.302，95%CI：2.208～4.940，P=0.000)、吸烟(比值比 OR：3.112，95%CI：1.408～6.879，P=0.005)、年龄(OR：1.075，95%CI：1.031～1.120)均为冠脉严重病变程度的独立预测因子。见表2。

2.3 相关性分析 对NLR与Gensini评分进行相关性分析，二者差异有统计学意义(r=0.477，P=0.000)。

表2 冠脉病变严重程度的多因素Logistic回归分析

2.4 心血管终点事件 对206例入组患者随访5年，共有 45例发生心血管终点事件。其中，包括心源性死亡2例、出现不稳定型心绞痛住院30例、出现心肌梗死住院7例、再次接受PCI术6例、接受GABG术1例、出现心衰住院6例。按照心血管终点事件的发生与否，将上述患者分成事件组(n=45 例)与非事件组(n=161 例)。2组患者的性别构成比、年龄、吸烟史、饮酒史等基础性资料方面差异无统计学意义(P>0.05)；事件组糖尿病患病率、NLR 水平、BNP水平明显高于非事件组(P<0.05)。见表3。

表3 事件组与非事件组的临床资料比较

2.5 ROC曲线 通过作ROC 曲线探索NLR 对NST-ACS患者PCI术后再发心血管事件的预测价值，显示NLR 的曲线下面积(AUC)为 0.682(95%CI：0.594～0.770，P<0.05)，根据约登指数当NLR为2.615时，其诊断效率最高，敏感性指标为73.3%，特异性指标为 60.2%。见图1。

图1 NLR对NST-ACS患者PCI术后的心血管事件的预测价值

3 讨论

NLR综合了中性粒细胞及淋巴细胞的平衡状态，它在心血管疾病及其预后中的预测价值会更高更[4,5]。Horne 等[4]研究发现，淋巴细胞水平会随着中性粒细胞的增多而相应减少，进而针对于ACS的不良预后发挥一定的预测价值。而我们的前期工作亦支持NLR与冠状动脉病变程度相关且与短期的临床事件相关[11-14]。本研究通过对206例冠状动脉造影且行PCI治疗的患者外周血NLR 进行统计分析，结果显示NLR可以作为NSTE-ACS的独立危险因素，这也同样验证了“炎性假说”在冠心病中发挥着重要的作用这一观点[1]；同时本研究发现NLR对NST-ACS患者PCI术后的远期心血管事件的发生具有预测价值，且NLR简单易得，值得在临床上引起重视。而NLR参与动脉粥样硬化的形成、进展可能的机制为：(1)加重局部炎性反应，使斑块趋向于不稳定状态。随着局部炎性反应的增强，诱使动脉粥样硬化斑块向不稳定性的状态进行转化[15]。另外，Roy等[16]研究发现，中性粒细胞可以在微血管壁进行黏附，可以通过释放白三烯B4和血栓素B2来收缩血管并且聚集血小板，从而妨碍心肌梗死后微血管的再灌注过程。其还可以通过释放中性蛋白水解酶和过氧化物酶、组织凝血酶等物质，直接损伤血管内皮细胞和周围的心肌细胞，从而扩大了心肌梗死面积。Naruko 等[17]研究发现，中性粒细胞可以释放血管活性因子，通过刺激血管再生以参与心肌梗死后的重构。(2)减少淋巴细胞：当发生冠心病相关的胸痛症状以及稳定型心绞痛和NSTE-ACS 到ST 段抬高型心肌梗死时，淋巴细胞计数水平会出现显著下降。而且，我们还发现在急性心肌梗死发生后，CD4淋巴细胞亚型计数也显著降低，推测其与较低的左心室射血分数密切相关，而ACS的应激状态使血液儿茶酚胺与糖皮质激素水平增高会加重这一过程。(3)整合效应：NLR将这两种细胞亚群对冠心病及预后的预测作用整合为一个高效的独立危险因素[18-20]。本研究不仅证实了NLR与冠脉病变严重程度呈正相关，是冠脉严重程度的独立危险因素，更值得一提的是对于再发性心血管事件的预测也有指导价值。当NLR值为2.615时就具有最高的诊断效率，其敏感性和特异性指标分别达到了73.3%和60.2%。这对于基层临床工作者对于NST-ACS患者冠脉病变程度及危险分层具有一定的指导意义。

综上所述，NLR是NST-ACS的独立危险因素，对冠脉病变程度与心血管事件预测临床价值较高，对心血管事件的再发有一定干扰作用。本研究也有不足之处，如总样本量偏少，PIC治疗未进行细化分析等。