经Wiltse入路单侧TLIF治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床研究

李石头，鲜文峰

南阳市第二人民医院骨一科，河南 南阳 473000

极外侧椎间盘突出症（1umbar disc herniation，LDH）是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，临床诊断率逐年增长，约占腰椎间盘突出症的2.6% ～11.7%［1］。其临床症状主要表现为起病急、腰痛、下肢放射痛、同时多伴有关节损害等［2］。临床上缺少统一的治疗标准，目前主要采用手术去除突出的椎间盘进行控制。经腰椎间孔椎体间融合（transforaminal lumbarinterbody fusion，TLIF）属于一种临床上新颖的术式，在生物力学、临床脊柱外科等领域均得到广泛应用［3］。传统手术为经后正中入路TLIF进行治疗，但容易损伤肌肉，导致肌肉失神经，且不利于伤口愈合，影响患者预后。本研究旨在研究与传统手术相比，经Wiltse入路单侧TLIF对治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效及对患者肢体功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月南阳市第二人民医院院确诊的90 例极外侧型腰椎间盘突出症患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各45 例。对照组中男23例，女22 例，年龄 43～67 岁，平均年龄（54.5±11.4）岁；病程10～24 个月，平均病程（18.4±6.2）个月。观察组中男25 例，女 20 例，年龄 42～65 岁，平均年龄（54.4±11.8）岁；病程9～25月，平均病程（18.5±5.8）个月。比较两组患者的一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通过医学伦理委员会的审核。

1.2 诊断标准

中、西医诊断标准参照《中华外科杂志（1998）》［4］相关极外侧型腰椎间盘突出症疾病诊断标准。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：（1）接受6～8周非手术治疗无效；（2）均符合上文提到的极外侧型腰椎间盘突出症诊断标准，且仅有单侧神经损伤；（3）患者对治疗方法知情，自愿参加本研究并能够积极配合；（4）无合并脊柱不稳，可以耐受手术，能够按既定方案完成治疗并配合临床观察。由患者及家属签署知情同意书。

排除标准：（1）有精神疾病；（2）合并其他腰部疼痛疾病；（3）合并患肢周围血管疾病；（4）患者或家属不配合治疗；（5）无法正常沟通交流，正确描述自身病情。

1.4 治疗方法

观察组：患者行全身麻醉，采取俯卧位，垫空腹部。经椎旁肌间隙入路病变处椎间盘，向突出侧剥离棘突旁肌肉，充分暴露病变部位。常规置入椎弓根螺钉定位针固定突出处的上下椎体，覆盖一层干纱布。使用拉钩拉开对侧表面皮肤组织，在棘突旁2.0～2.5 cm处切开腰背筋膜，显露椎旁竖脊肌群，用手指纵向钝性分离内侧多裂肌与外侧最长肌之间的肌间隙，剥离少许深层的横突和外侧关节突以显露出椎弓根螺钉的进针点。通过C 型臂透视确定进针节段和角度，置入椎弓根螺钉，健侧处装连接棒，帮助撑开本节段椎间隙。暴露患侧关节突关节，根据患者情况切除下方的黄韧带和软组织，切除病侧上下部分或全部关节突，经椎间孔摘除突出的椎间盘。然后行神经减压，操作完成后健侧上棒，适当撑开椎体，选取合适的Cage，经患侧斜向对侧植入椎间隙，最后对该处进行加压固定。再次确认内固定装置合适后，行伤口冲洗，放置引流管，缝合切口。对照组：取脊柱后正中5 cm长切开皮肤及皮下组织，切断多裂肌在棘突的附着点，沿棘突双侧剥离椎旁肌，充分暴露双侧关节突关节，其余方法同观察组。

1.5 观察指标

（1）手术时间 ；（2）术中出血量；（3）VAS（visual analogue scale）评分［5］：记录分别记录术前，术后1 年腰痛AS 评分；（4）ODI（Oswestry Disability Index）评分［6］：分别记录术前，术后1 年的ODI 评分；（5）多裂肌萎缩发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗术中手术时间、多裂肌萎缩发生率、出血量比较

观察组手术时间（150.4±14.7）min，低于对照组（167.3±20.6）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术中出血量（228.3±35.7）ml，低于对照组（283.5±28.4）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗术中手术时间、多裂肌萎缩发生率、出血量（） 例（%）

表1 两组治疗术中手术时间、多裂肌萎缩发生率、出血量（） 例（%）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t/x2 P手术时间(min)150.4±14.7 167.3±20.6 2.727＜0.05多裂肌萎缩发生率10(22.22)27(60.00)4.164＜0.05出血量(ml)228.3±35.7 283.5±28.4 5.106＜0.05

2.2 治疗前后VAS、ODI评分比较

治疗前两组患者VAS、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组和对照组VAS、ODI评分均低于治疗前，治疗后观察组VAS、ODI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

极外侧型椎间盘突出症是指腰椎间盘突出物突出椎间孔，对同节段神经根产生压迫，进而导致一系列临床症状的疾病，属于LDH的一种特殊类型。临床上较为少见，中老年人好发此病，病变部位多为腰3～4 椎体和腰4～5 椎体。临床症状多与一般腰椎间盘突出症相似，且多伴有剧烈腰痛和下肢放射痛。由于极外侧型腰椎间盘突症下肢痛常持续且剧烈难忍，甚至导致神经根病变的不可逆，故在临床上治疗较为困难，目前主要采取手术治疗。脊柱后路经椎间孔腰椎椎体间融合术是临床上的常用术式，且该手术多采取后正中入路。传统后正中入路有其显著的优点，即暴露充分病变部位［7］。因此我们能够有效地显露病变节段，也有利于进一步的经关节突切除途径的顺利开展。故对于各类型的极外侧椎间盘突出症都适用，尤其适用于合并椎管内病变者。但该手术需要大范围剥离椎旁肌肉，必将会导致肌肉的失神经损伤。导致愈合时间较长且不能达到其正常的生理构造，是部分患者术后长期腰背部疼痛的重要原因之一，导致手术效果不佳，影响患者生活质量［8］。由于传统手术的种种不足，微创脊柱手术在临床上得到广泛应用。目前很多学者认为采用椎旁肌间隙入路能够避免传统手术的不足，应在临床推广［9］。经Wiltse入路单侧TLIF具有明显的优越性，该手术经椎旁肌的自然间隙进入病灶，大大减少了手术本身对患者造成的损害；不需广泛的剥离肌肉，不会大量损伤血管神经，且在最大程度上减少了对椎旁肌的破坏，进而术后椎旁肌能够很快的恢复和维持其功能，有助于患者术后恢复［10］。

表2 两组VAS、ODI评分比较（） 分

表2 两组VAS、ODI评分比较（） 分

组别观察组（n=45）对照组（n=45）VAS（分） ODI(%)P t t治疗前4.9±1.4 4.7±1.6 0.403＞0.05治疗后1.5±0.3 2.1±0.5 3.867＜0.05 P 7.548 4.531＜0.05＜0.05 8.519 6.875＜0.05＜0.05 t p治疗前83.9±11.1 84.3±10.7 0.039＞0.05治疗后20.5±5.1 27.8±5.3 3.917＜0.05

本研究结果显示，经Wiltse入路单侧TLIF对治疗极外侧型腰椎间盘突出症患者手术时间更短，术中出血量更少；主要是由于经Wiltse入路单侧TLIF治疗极外侧型腰椎间盘突出症能够很大程度上减少对椎旁肌的剥离，不会广泛损伤对血管神经，且手术操作简单，能够有效减少术中出血量，缩短手术时间。治疗后观察组VAS、ODI评分低于对照组；主要是因为经Wiltse入路单侧TLIF对治疗极外侧型腰椎间盘突出症未剥离和损伤患者的腰椎后方肌肉，使术后椎旁肌的功能得到有效恢复和维持，减轻患者的术后疼痛，减少对患者的伤害，有助于患者术后病情的控制和恢复。

综上所述，经Wiltse入路单侧TLIF治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效显著，不仅可以缩短手术时间，减少术中出血，而且可以减轻患者疼痛，利于患者腰椎功能的恢复，可以作为临床上治疗极外侧型椎间盘突出症的一种安全有效的方法，值得临床推广。