真空垫固定技术在乳腺癌调强放疗中的应用分析*

黄 店，易海振

贵港市人民医院肿瘤防治中心，广西 贵港 537100

乳腺癌是常见的威胁女性健康的恶性肿瘤之一［1］，放射治疗作为乳腺癌综合治疗的重要手段，随着科技及治疗技术的发展，已从以前的常规放疗发展到现在的图像引导精确调强放疗。体位固定是调强放疗的基础，是保证放疗体位重复性和准确性的重要环节［2］。目前乳腺癌调强放疗常见的体位固定方式有乳腺托架固定技术、真空袋固定技术和热塑成型网罩固定技术［3-5］。目前各种乳腺癌放射治疗固定技术在临床实践中仍有偏差，而贵港市人民医院多采用乳腺托架固定技术及真空垫固定技术。我们采用前瞻性、随机对照的方法，在乳腺癌根治术后调强放射治疗患者对其进行乳腺托架和真空垫两种固定方式，观察不同固定方式患者的摆位精度，现将相关成果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014 年6 月—2015 年12 月间在贵港市人民医院诊断乳腺癌并行改良根治术后放疗的50例乳腺癌患者作为研究对象。

入组条件：经病理证实为乳腺癌，且为改良根治术后行调强放射治疗的患者，年龄（24～67）岁，平均年龄（39.01±4.42）；患者手臂能够自如外展；KPS 评分≥70分，均签署知情同意书，无严重心脏疾病及冠心病史。将患者随机分为试验组（n=25）和对照组（n=25）。试验组患者的体位固定方式为真空垫固定技术，对照组患者的体位固定方式为单纯乳腺托架固定技术。

排除标准：具有其他恶性肿瘤病史；未行乳腺癌改良根治术或术后有残留患者；乳腺癌皮肤侵犯患者；拒绝行术后调强放疗患者；同时伴有的疾病或情况影响患者的正常入组和研究期间的安全性；存在活动性精神障碍或有其他影响患者签署知情同意书和理解力的心理疾患；研究者认为依从性差的患者。

1.2 方法

（1）设备及相关仪器：医科达三光子直线加速器ELEKTA Presice，日本东芝16 排螺旋CT 模拟定位机，飞利浦Pinnacle 三维适形调强放疗计划系统，美国CMS Xio三维适形调强放疗计划系统，电子射野影像设备（EPID位置验证系统），LAP 三维激光定位灯，乳腺托架，真空垫，铅标记点等［6-11］。（2）定位固定：嘱患者取掉身上所有配饰（耳环、项链）及腰带，脱掉上衣使胸部裸露。体位固定方法：真空垫组：将真空垫放在CT 平板床上进行定位摆位，患者脱去上衣仰卧，将裤子脱到真空垫下缘以下，仅保留短裤（以后每次治疗一样）。塑造双上肢凹槽形状，双手上举入槽固定。头偏向健侧，充分暴露患侧颈部。叮嘱患者保持平静呼吸，在真空垫下抽气塑形，待塑形完毕后让患者起坐活动，纠正塑形过程中引起的皮肤牵拉，避免患者紧张引起的局部间隙过大。利用激光灯标记摆位，利用CT 定位扫描。皮肤做好相应的标记，完成体位定位。乳腺托架组：直接把乳腺托架放在CT 平板床上进行定位摆位。患者仰卧于乳腺托架上，调节头枕插孔和托架支杆的高度，患侧手臂上举并握住固定杆，调节上臂和前臂并固定。患者患侧上肢尽量上举，避免胸壁切线野照射时对上肢的影响。利用激光灯标记摆位，CT 定位扫描。皮肤做好相应的标记，完成体位定位。体位参考标记：在乳腺皱褶下2 cm处（保乳术后患者的标记在患侧乳腺皱褶下2 cm处，根治术后患者的标记在对侧乳腺皱褶下2 cm 处），利用激光定位灯做3 个标记十字，体中线1 个、两侧各1 个，放置直径约1 mm 的铅金属标记点，严格与激光灯“十”字完全一致［6-11］。（3）CT 扫描：机架的内激光线为扫描的下界进床至乳腺下5 cm处、床高度调整以患者及真空垫或乳腺托架能顺利进入扫描机架内为宜，确定好上下界后进行扫描。采用螺距为1 mm 的螺旋扫描，重建层厚为3 mm。扫描过程中患者平静呼吸，扫描结束后核实3个铅标记点显影在扫描野内且在同一平面，并将CT定位图像传送至放射治疗计划系统（TPS）［5-11］。（4）定位点标记：CT 定位时在患者皮肤表面标记与金属标记点吻合的点（线），先用油性记号笔描绘“十字”线标记，定位结束后再用二氧化碳激光枪进一步标记“十字”线，嘱咐患者将标记点（线）保留至治疗结束［6-11］。（5）制定治疗计划：遵循ICRU 相关报告原则（ICRU Report 62），高年资放疗医师勾画靶区和危及器官，并设定处方剂量，物理师根据医师对靶区剂量要求及危及器官的剂量限制合理选择射线性质、能量、射野多少、入射方向、组织补偿等，制定放疗计划及计划优化，医师确认放疗计划［6-11］。（6）位置验证：计划做好后生成正侧位等中心位置验证计划射野参考图像（DRR），并传送至iView GT位置验证工作站。物理师在验证工作站上勾画DRR图像的骨性解剖标记及体表轮廓。患者首次治疗摆位及后续治疗中进行EPID 位置验证（1次/周），与DRR图像进行解剖校准。通过解剖结构配准，得到X 轴（左右方向）、Y 轴（头脚方向）、Z 轴（高低方向）3 个方向摆位误差。纠正误差，实施治疗，并分析摆位误差，为后续定位、摆位提供参考依据［6-11］。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在X 轴与Y 轴方向上的摆位误差差异无统计学意义（P＞0.05），研究组在 Z 轴与 3D 轴上的摆位误差分别为（2.34±0.27）mm 和（2.11±0.14）mm，与参照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同固定技术在不同方向摆位误差比较（） mm

表1 不同固定技术在不同方向摆位误差比较（） mm

组别真空垫组（n=25）乳腺托架组（n=25）t P X轴1.39±0.15 1.52±0.15-3.082 0.03 3D轴2.11±0.14 2.27±0.22-3.054 0.04 Y轴2.49±0.19 2.65±0.20-2.837 0.07 Z轴2.34±0.27 2.90±0.32-6.743 0.00

2.2 两组患者的摆位成功及两组患者治疗完成后的重合度

治疗组一次摆位成功率为96% ，二次摆位成功率为4% ，三次摆位成功率为 0。对照组一次摆位成功率为88% ，二次摆位成功率为11% ，三次摆位成功率为 1%（P＞0.05） 。治疗组三轴移位总数小于 10 m m 占92% ，10～12mm 占8% 。对照组三轴移位总数小于 10 mm 占 80% ，10～12 mm 占10%（P＞0.05），见表2 。

表2 两组摆位成功率及重合度比较 例（%）

3 讨论

乳腺癌是女性常见的肿瘤之一，近年来我国的乳腺癌发病率逐年上升，逐渐成为女性恶性肿瘤发病率首位［6］。随着科技及治疗技术的发展，乳腺癌放疗已逐渐进入调强放疗时代，成为乳腺肿瘤术后治疗的常见手段，而摆位精度在调强放疗技术的准确实施流程中占据极其关键的地位，摆位精度不够将出现剂量偏差，严重影响乳腺肿瘤的治疗疗效，同时使得正常组织的受照射量增加，进而导致发生并发症的概率升高。本次实验使用真空垫与乳腺托架对比，因为使用简单、省时环保等特点，乳腺托架在乳腺癌放疗中得到广泛应用，特别是在体型偏瘦、身体平衡能力好的年轻患者中展现了较好的固定效果。但因其自身局限性，导致大部分患者固定效果不佳及其重复性较差，特别是前后方向的摆位误差较大。而使用真空垫固定技术时，患者平躺到真空垫的固定位置，在保证舒适度的同时将患者的身体较好地固定，患者的身体水平、双手外展高度和角度都能很好地实现重复，提高摆位的精确度，充分降低摆位误差，并提高了可重复性，逐渐在临床中得到应用［7］。研究显示，真空垫组的 X 轴（左右轴）和 Y 轴（头脚轴）平均误差均小于单纯乳腺托架组，结果与何林［8］报道的结果相仿，而 3D 轴（上下方向）及Z 轴（前后轴）的平均误差小于单纯乳腺托架组差异有统计学意义。与柴财生［9］报道有差异。分析原因为在单纯应用乳腺托架进行定位和摆位的过程中，由于乳腺托架为刚性结构，无法根据患者的体位进行灵活塑形，对软组织的固定效果较差，且在治疗过程中患者可能出现向下滑动。患者每次治疗时，手臂外展度没有固定，只是让患者尽可能的外展，治疗时外展角度与定位时的外展角度不同，易产生Z 轴方向的误差。真空垫固定技术使患者位置相对固定，较大程度降低了手臂牵拉移动带来的误差。通过固定患者的头部、手臂和体部位置来提高胸部肿瘤患者在放射治疗中摆位的准确性和重复性；真空垫能根据患者的实际治疗计划设计要求，灵活调整患者平躺角度，以提高患者的舒适性，减少摆位误差，可重复性强。与乳腺托架固定技术相比，使用真空垫摆位误差可以大大降低，且一次摆位成功率高于单纯乳腺托架组［9-11］。真空垫组三轴移位总数小于10 mm 也超单纯乳腺托架组，差异无统计学意义考虑样本量太少所致，未来将考虑加大样本量进一步验证。

综上所述，真空垫体位固定技术可使摆位偏差减小，提升摆位精度，在乳腺肿瘤的放射治疗临床应用中取得更好的效果，值得临床推广。