TIME原则联合医用射线防护喷剂在放射性皮炎患者中的应用

杨洁 张小月 唐斟

（湖北省肿瘤医院，湖北 武汉 430070）

放射性皮炎是指由放射线照射引起的皮肤黏膜炎症性损害，这些射线主要是α 和β 射线及X 线[1]。当放射治疗的电离辐射达到一定的剂量时， 则会引起皮肤发生红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮、水肿、溃疡、出血、甚至组织坏死。 TIME 原则是近年来伤口处理的新理念， 它是在伤口床准备的基础上提高治疗效果的一种优化方案。 其认为影响伤口愈合主要有4 大因素：坏死或无活力组织（Tissue)、感染或炎症（Infection/Inflammation）、创面湿性平衡（Moisture）、创缘上皮化（Edge）[2]。且有研究表明，应用 TIME 原则对不同伤口进行管理，可以促进伤口愈合，且患者舒适度高[3]。 然而TIME 原则的应用只是用来清除影响伤口愈合的局部因素，故为了促进伤口的愈合，我们联合应用了医用射线防护喷剂， 其主要成分超氧化物歧化酶（SOD）的药理作用之一即抗辐射，且其内含自由基清除剂， 主要是用于预防和减轻医用射线等理化因素产生的自由基对人体皮肤、 黏膜组织造成的损伤，并已有研究[4，5]证实了其对于放射性皮肤损伤有效。 本研究通过随机对照实验， 旨在探讨基于TIME 原则的伤口床准备联合医用射线防护喷剂治疗放射性皮炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 11 月至 2018 年 11 月在我院腹部放疗一病区发生放射性皮炎的患者60例作为研究对象，其中男26 例，女34 例，随机分为观察组和对照组各30 例。 纳入标准： ①年龄28～70周岁，且自愿参加；②创面类型属于放射性皮炎；③排除癌性伤口。 根据RTOG 急性放射损伤分级标准[6]，皮肤放射损伤共分为5 级。 0 级：皮肤无损伤。 Ⅰ级：皮肤出现红斑，无痛感。 Ⅱ级：皮肤出现红斑、轻度水肿和轻度脱皮，并有触痛感。 Ⅲ级：皮肤出现凹陷性水肿、湿性脱皮。 Ⅳ级：皮肤出现出血、坏死情况。 两组患者基线资料比较及放射性皮肤损伤分级对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组伤口护理方法

1.2.1.1 局部伤口评估 伤口评估是实施伤口床准备的前提， 为伤口的愈合及治疗效果连续性动态评估提供可比性的指标[7]。 主要包括评估创面的面积、渗液量、组织颜色、周围皮肤情况、红肿热痛情况、创面细菌培养结果是否为感染创面。 同时使用同一数码相机在同一方位进行拍照，保存记录。

1.2.1.2 伤口床准备 主要在于查找肉芽组织迹象，同时清除死亡或失活组织， 控制渗出液程度和减少伤口中的生物负载。 根据TIME 原则，从以下四个方面进行处理。 ①伤口清创：清创作为对有机体组织进行管理的先进技术之一， 能为伤口的愈合提供理想的环境[8]，是伤口局部处理非常重要的一个步骤，如果清创不及时和坏死组织和异物的残留容易引起金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等细菌定植， 引发二次感染[9]。 应用生理盐水进行放射性皮炎伤口处的局部清洗， 其目的是在于减少存在于伤口内病源微生物的数量， 去除影响愈合的失活组织、 坏死组织等（T），以便更清楚地观察伤口，做出正确评估。 且只有将创面中失活及坏死的组织清除干净， 新生的细胞及肉芽组织才能顺利生长[10]。 操作过程中动作轻柔，尽量减少创面出血与患者的疼痛。 ②控制感染：对于皮炎伤口处渗液量大的患者， 遵医嘱做相应的伤口分泌物细菌培养。 有7 例患者伤口分泌物细菌培养结果呈阳性， 其中5 例患者对左氧氟沙星敏感，2 例患者对庆大霉素敏感。 对于细菌培养阳性的患者，根据培养结果应用相应的抗菌药物， 以有效的杀灭细菌、抑制细菌的繁殖，达到控制伤口局部感染和炎症的目的（I）。③保持创面湿性平衡（M）：保持创面正常的湿度是为肉芽组织的生长和创面上皮化创造条件[11]。 ④创缘上皮化：吴金艳等[12]把伤口创面的进展过程分为四期，创面黑色期、创面黄色期、创面红色期、创面粉色期。 创缘上皮化较常应用于创面粉色期，此期的重点即是处理创面边缘，促进表皮生长(E)。

表1 两组患者基线资料比较

1.2.1.3 医用射线防护喷剂的应用 采用TIME 原则进行伤口床准备后，局部应用医用射线防护喷剂 [产品注册证号：苏械注准 20162310100]。 每日 3～5 次，每次喷雾 2～3 次，放疗结束后持续喷雾 7～10 天。 并及时观察患者的用药反应， 对于出现过敏现象的患者及时停药。

1.2.2 对照组伤口护理方法 采用传统的清创方法，使用生理盐水清洗局部创面， 并联合维生素B12+庆大霉素混合液湿敷进行放疗野皮肤的护理， 不使用医用射线防护喷剂，局部伤口评估同观察组。 此处理过程单一，且在去除坏死组织的同时，也有可能会损伤有活力的组织，且患者会有疼痛感。

1.3 观察指标 在患者放疗期间，对两组患者均行放疗一般护理常规进行护理。 比较两组患者在干预后第15 天创面皮肤面积缩小率和创面进展分期程度，创面皮肤面积缩小率越大， 表明患者放射性皮炎症状恢复越好； 患者创面分期进展程度以粉色期为创面基本愈合指标[12，13]。

1.3.1 伤口面积缩小率 比较两组患者在干预后第15 天的伤口面积缩小率，采用以下测量及计算方法。根据伤口的二维测量： 用厘米尺沿人体长轴测出伤口最长处为伤口的长， 横轴测出伤口最宽处为伤口的宽，描述为长×宽，即为伤口的面积[14]。 伤口面积缩小率的计算方式为：伤口面积缩小率（%）=（原伤口面积-当前伤口面积）÷原伤口面积×100%。

1.3.2 创面分期进展程度 根据创面的进展过程中的四期[12-14]，比较两组患者在干预后第15 天创面分期情况。 创面黑色期，创面有大量黑色坏死组织，渗液量少或无。 创面黄色期，创面表面附着有黄色坏死组织，渗液量大伴有异味，一般细菌培养结果呈阳性。创面红色期，创面颜色变红，可有渗液，但无异味，边缘可见粉红色表皮爬行。 创面粉色期，为有新生的粉红色上皮组织覆盖，是伤口修复期上皮化阶段，此期创面为粉色，无渗液，表皮完全覆盖，创面基本愈合。

1.4 统计学方法 所有的数据均由专人记录，以保证结果的准确性，并应用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口面积 两组患者第15 天伤口面积缩小率对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组伤口面积缩小率对比

2.2 创面分期 第15 天两组创面分期， 观察组结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组伤口颜色对比

3 讨论

放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要治疗手段之一， 约有60%的恶性肿瘤患者在不同阶段的治疗中需要使用放射治疗，随着放疗过程的进展，患者会出现不同程度的放射性毒副作用[15]。放射性皮炎作为放疗患者常见的不良反应， 有95%以上的患者在放疗过程中会出现不同程度的放射性皮肤损伤， 其发生的严重程度不仅影响患者的生活质量， 甚至会影响放疗的顺利进行[16，17]，因此，提高放疗患者的放射性皮炎的治愈率显得尤为重要。

临床上也一直在探索如何寻求更高效、 更科学地办法来管理放射性皮炎。 吴金艳等[12]在TIME 原则的基础上，护理了l 例乳腺癌放疗后出现大面积Ⅳ级急性放射性皮炎伴创面感染的患者，疗效显著，随访1 个月无复发。 冯惠霞等[18]研究认为医用射线防护喷剂能预防和减轻放射性皮炎的发生， 提高皮肤的耐受能力，减轻患者的痛苦，提高生活质量，保证治疗的顺利进行。 本研究在TIME 原则的指导下，联合应用医用射线防护喷剂， 在护理肿瘤患者放射治疗过程中发生的放射性皮肤损伤取得良好效果， 这与既往的研究结果相一致[12,18]。 基于TIME 原则的伤口床准备理论， 其概念是去除影响伤口愈合的局部障碍因素， 加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理[12]。 本研究中，我们运用伤口床准备原则，即清创、抗感染、保持创面湿性环境，旨在去除影响伤口愈合的局部因素， 为医用射线防护喷剂最大效用的发挥创造条件。 由于放疗患者在行放疗照射时会产生大量的自由基附着于皮肤表面， 长期多疗程照射还会有大量的自由基进入身体内部如尿液、皮下组织。 医用射线防护喷剂作为一种专业的自由基清除剂，可及时地清除放疗产生的有害自由基，切断自由基的反应链，促使人体组织主动修复，达到明显减轻放疗副反应的目的[18]，它也可清理皮肤表面与体内沉着的自由基并具有细胞膜穿透功能， 清除患者局部皮肤黏膜组织由于电离辐射产生的O2-，保护皮肤黏膜[5]，预防和减轻医用射线等理化因素引起的皮肤黏膜损伤， 减轻放射治疗部位皮肤损伤的严重程度。 通过两组患者的对比，观察组患者15 天的伤口面积缩小率、创面分期的进展均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示TIME 原则的伤口床准备联合医用射线防护喷剂在治疗放射性皮炎方面疗效确切， 且能够促进放射性皮炎伤口的愈合，提高治愈率。

综上所述，基于TIME 原则的伤口床准备联合医用射线防护喷剂对于肿瘤放疗患者照射野内的皮肤具有明显的保护和治疗作用， 特别是已经出现放射性皮炎后，使患者继续放疗而损伤不加重，但由于本次研究样本量小， 且只涉及皮炎面积缩小率及创面颜色分期的观察研究，尚缺乏患者局部症状体征、患者满意度、护理人员工作量等指标，仍需大样本试验进一步研究证实。