护理专案在提高新生儿听力筛查通过率中的应用

闫敏 郭路 叶朝

（天津市第一中心医院，天津 300192）

新生儿听力损失是最常见的出生缺陷， 据国外报道，新生儿听力损失的发病率为1‰～3‰，位居新生儿各种疾病之首[1]。 听力损失可严重影响患儿在语言、认知、行为等方面的发育，从而导致学习障碍和社交困难，给家庭和社会带来沉重负担。 通过新生儿听力筛查可早期发现、早期干预、早期治疗，提高儿童的生存质量。 近几年世界各国对新生儿听力筛查越来越关注，美国《儿童听力筛查指南》提出筛查通过率应为90%～95%[2]， 听力筛查假阳性会导致家长紧张、焦虑，对其心理造成严重负担，增添不必要的治疗费用。 虽然众多学者已意识到新生儿听力筛查的重要性， 但新生儿听力筛查工作尚存在技术规范不统一、质量控制不佳等问题，而提高新生儿听力筛查准确性及通过率成为了目前新生儿护理的焦点问题， 通过率的高低已成为衡量新生儿护理的敏感指标之一。 因此，有必要采取措施提高新生儿听力筛查通过率。 护理专案是指对护理业务中特定的主题加以系统控制分析，以达成特定目标的一种活动[3]，国内有报道[4]将护理专案应用于护理管理可有效地提高护理质量。 我科将护理专案应用于提高新生儿听力筛查通过率,效果显著,现报告如下。

1 研究对象

选取2017 年1 月至10 月新生儿听力筛查4 304例为研究对象，其中1 至5 月2 233 例为改善前组，6至10 月2 071 例为改善后组。 改善前组男婴1 109例，女婴 1 124 例，出生胎龄 35+2～41+6（38.75±2.4）周，出生体重 2.25～4.25 （2.85±0.6）kg。 改善后组男婴 1 037例，女婴 1 034 例，出生胎龄 35～41+6（38.12±2.3）周，出生体重 2.35～4.15（2.81±0.7）kg。性别比较差异无统计学意义（χ2=0.072，P=0.789)，胎龄（t=8.779，P＜0.001），体重（t=2.017，P=0.044）比较差异有统计学意义，且改善前新生儿出生胎龄大于改善后组，出生体重重于改善后组。

2 研究方法

2.1 改善前组 新生儿生后满72 h 后行听力筛查，按改善前的工作流程进行筛查，见图1。注意事项：①听力筛查前要清理耳道；②筛查一般在婴儿喂奶后30 min自然睡眠安静状态时进行；③筛查时要求测试环境安静，噪声不超过45 dB，以确保检测过程不受环境及噪声的干扰[5]；④实施新生儿听力筛查工作人员均参加了天津市听力筛查培训，并持有上岗资格证。

图1 改善前新生儿听力筛查流程图

2.2 改善后组

2.2.1 组建护理专案小组 护理专案改善小组成员由7 名医护人员构成，其中硕士3 名，本科4 名。护士长为组长,负责督导专案改善措施；产科医生为副组长,负责评估产妇及新生儿一般状况， 保证筛查工作安全顺利进行；儿科医生1 名，负责评估新生儿身体健康状况，排除疾病干扰；耳科医生1 名，负责评估新生儿外耳廓及耳道发育状况，排除畸形干扰；护士3名，负责数据收集与分析，实施改善措施。 小组人员配备合理，分工明确，前期准备工作充足，并做好了相关的记录工作与数据收集。 本项目联合了新生儿科、耳科，具备完善的质控方案和会诊制度，为项目的实施奠定了坚实的基础。

2.2.2 现状调查及分析 2017 年1 至5 月新生儿听力筛查2 233 例，未通过筛查271 例，针对未通过听力筛查的新生儿，小组成员运用查检表分析原因，共6 个因素，包括操作手法、耳道因素、探头因素、体位、环境因素、新生儿状态，见表1。 根据发生问题所占比例绘制柏拉图， 按80/20 原则确定前2 种因素为本次项目改善重点，即操作手法和耳道因素。再运用鱼骨图进行原因解析，见图2，确定主要原因为：①操作不当；②评估不足；③外耳道分泌物多；④低年资护士经验不足。

表1 2017 年1 至5 月新生儿听力筛查未通过查检原因汇总表

2.2.3 制定改善措施

2.2.3.1 改善新生儿听力筛查工作流程 根据分析的主要原因对筛查工作流程进行了改善， 具体改善措施有：①出生后彻底清洁外耳道，采用无菌棉签对新生儿的外耳道进行轻柔的擦拭， 确保外耳道的清洁。 ②测试中应保持新生儿熟睡或安静状态， 本项目通过关闭筛查室灯光电源， 窗户使用遮光窗帘等措施，降低室内亮度，增加新生儿安全感，使其舒适、放松。 ③更换耳膜头模型，使耳膜头完全贴合新生儿耳道，增加密闭性。筛查前观察新生儿耳道大小，选择合适的耳膜头，在保证新生儿舒适的前提下，使其进入耳道并且密闭良好。改善后的工作流程图，见图3。

图2 新生儿听力筛查通过率低原因分析鱼骨图

图3 改善后新生儿听力筛查工作流程图

2.2.3.2 加强新生儿听力筛查相关知识培训 首先是对护士进行新生儿听力筛查相关知识理论授课，其次护士长进行新生儿听力筛查操作培训，并深入听力筛查室进行指导，对易发生问题的步骤如做好筛查前新生儿的评估，根据新生儿耳道情况选择合适型号的耳膜头等进行针对性指导，培训结束进行理论及操作考核，提高护士新生儿听力筛查专项操作能力。

2.2.3.3 多学科联合协作 新生儿出生后， 新生儿科医生检查外耳形态，发现问题及时请耳科医生会诊，针对个体外耳形态， 指导负责听力筛查护士进行听力筛查姿势的校正，经过初筛未通过，由医生向家属解释未通过的原因及诊疗程序， 减轻产妇及家属的紧张和焦虑等不良情绪。

2.2.3.4 组建二级新生儿听力筛查质量控制系统 将新生儿听力筛查纳入到听力筛查小组-病区护士长的二级质量控制系统中，设立质控查检表，见表2，每月不固定日期进行质量监控， 并对质控结果进行汇总，同时对于突出问题进行质量持续改进追踪，确保护理措施有效实施，提高新生儿听力筛查通过率。

2.3 评价指标

2.3.1 新生儿听力筛查通过率 采用Ero·Scan 型耳声发射分析仪， 使用畸变耳声发射的检查方法进行首次听力筛查，双耳均通过为pass，单耳不通过或双耳均不通过为refer，不通过者复测3 次，最终结果仍不通过者视为refer。新生儿听力筛查通过率=同期新生儿听力筛查双耳通过例数/同期新生儿听力筛查总数×100%。

2.3.2 护士对新生儿听力筛查认知情况 采用自行设计的问卷调查， 调查表包括护士对听力筛查的重要性、影响因素、筛查意义、操作流程、相关知识、复筛后期保健6 个方面，判断标准:100 分为完全掌握，≥80 分且＜100 分为部分掌握、＜80 分为未掌握。由小组成员对护士发放，解释其中内容，保证理解并按要求填写，填写完毕后当场收回。

2.3.3 新生儿家属满意率 采用自行设计的问卷调查，由护士长发放问卷，使用统一指导语，均自愿填写，保证理解并按要求填写，填写完毕后当场收回。 问卷包括新生儿听力筛查环境及设备、服务态度、知识技能3 个方面共 10 个问题，每个问题 1～3 分，满分 30 分。 对 2 233 份有效问卷进行李克特量表常用的折半信度检验，信度系数为0.832。 总分≥25 分为满意，≤24 分不满意。

表2 新生儿听力筛查专项查检表

2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料以频数或百分比表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组新生儿听力筛查通过率比较 改善前组共筛查新生儿2 233 例，1 963 例新生儿通过筛查， 通过率为87.9%， 改善后组共筛查新生儿2 071 例，1 961 例新生儿通过筛查，通过率为94.7%，改善后组明显高于改善前组，差异有统计学意义（χ2=61.359，P＜0.001）。

3.2 两组护士对新生儿听力筛查认知情况比较 改善前，共发放问卷60 份，回收有效问卷共60 份，回收率为100%。 改善后，共发放问卷60 份，回收有效问卷共60 份，回收率为100%。 结果显示，改善后，护士对新生儿听力筛查认知掌握情况较改善前明显提高，（P＜0.01）,差异有统计学意义，见表3。

表3 改善前后护士对新生儿听力筛查认知掌握情况比较[n(%)]

3.3 两组新生儿家属满意率调查 改善前，共发放问卷2 233 份，回收有效问卷共2 233 份， 回收率为100%。改善后， 共发放问卷2 071 份, 回收有效问卷共2 071份，回收率为100%。 经统计，改善前新生儿家属满意为2 113 例，满意率为94.6%，改善后新生儿家属满意为2 056 例，满意率为99.3%，改善后组满意率明显高于改善前组，差异有统计学意义（χ2=75.555，P＜0.001）。

3.4 持续改进效果 我科通过此次护理质量改善规范了新生儿听力筛查的护理操作流程， 使护理质量明显提高。 控制图对过程质量特性进行测定、记录、评估， 从而分析和判断过程是否处于稳定状态所使用的带有控制界限的图。 如图4，中心线为听力筛查通过率的平均值，改善前即2017 年1 至5 月听力筛查通过率在中心线以下且4 月份的听力筛查通过率超过下控制线， 说明听力筛查通过率低且处于不稳定状态。通过质量改善，6 至10 月份的听力筛查通过率明显提高，并处于稳定状态。 我科将新生儿听力筛查通过率作为一个护理敏感质量指标进行监测持续进行护理质量改进，如图所示，2017 年11 月至2018年6 月中心线比2017 年1 至10 月明显提高且分布均靠近中心线， 说明听力筛查通过率整体提升且处于稳定状态，改善持续有效。

图4 2017-2018 年新生儿听力筛查通过率控制图及持续改进控制图对比

4 讨论

4.1 护理专案提高了新生儿听力筛查通过率 婴幼儿是学习语言的关键时期。 在此时期，即使是轻度听力损失，也能够导致小儿语言障碍，甚至智力发育迟缓，造成其心理和行为交往的缺陷。开展新生儿听力筛查越来越收到家长及医院的重视，它可以最大限度的早发现听力障碍患儿，防止错过治疗的最佳时机[6]。通过早期确定有无听力损伤，及时给予相应的处理，从而最大程度地降低听力损伤所导致的不良后果。本研究通过护理专案进行质量改善，尽管改善前新生儿出生胎龄大于改善后，出体体重重于改善后，仍减少了听力筛查假阳性的发生，提高了听力筛查准确率，对听力损失的确诊及减少临床工作量有着重要意义。

4.2 护理专案提高了护士对新生儿听力筛查认知 听力筛查人员的工作经验不足及对筛查的认知缺乏，会直接影响听力筛查的结果。 如表3 所示，本次质量改善通过培训，提高了护士对新生儿听力筛查认知的掌握程度，加强了护士对筛查工作重要性及筛查意义的理解，改进并熟练掌握筛查的操作流程，熟练掌握筛查的相关知识及复筛后期保健知识，改变了护士在筛查工作中的服务理念，提高了工作人员工作积极性和主动性，增强了医务人员职业成就感和专业价值感，从而为患者提供更优质的护理服务。 同时，护士在进行筛查工作时，能够对家属进行更全面的指导，使家属对筛查相关知识有更深入的了解和充分的认识，得到家属的认可和支持，使其能更加顺利的完成工作任务。

4.3 护理专案提高了新生儿家属满意率 听力筛查假阳性会导致家长紧张、焦虑，对其心理造成严重负担，而且增添不必要的治疗费用，影响家属满意率。改善后组满意率明显高于改善前组， 差异有统计学意义（P＜0.01）。可见，通过实施护理专案，可有效地降低新生儿听力筛查假阳性率， 也降低了家属因反复测试所造成的心理压力，减轻了产妇的精神负担，同时减少了不必要的检查及治疗费用， 有效提高了产妇及家属满意率，促进医患和谐。

4.4 护理专案有利于新生儿听力筛查质量的持续改进 随着我国经济社会发展和医学模式的转变，患者对医院护理服务质量的要求也在不断提高， 尤其是婴幼儿在医疗环境中更显其特殊性， 区别于成年人，婴幼儿不能完成其需求和情绪的表达，对医疗人员提出了更高的要求。 我科经过不断实践，运用护理专案，通过规范操作流程、加强培训、注重细节、持续督导等措施多方位提升护理质量， 新生儿听力筛查通过率得到了有效持续地提升。

5 小结

综上所述，将护理专案应用于新生儿听力筛查，不仅提高了新生儿听力筛查通过率， 并且提高了护士对新生儿听力筛查认知水平， 有效提高了家属满意率，使新生儿听力筛查的护理质量持续改进。 护理专案作为一种提高护理质量的科学手段， 从根源上分析问题，解决问题，针对性强，效果显著，在临床护理工作中发挥着积极的作用，值得临床借鉴。