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多学科合作在神经肿瘤外科手术部位感染管理中的应用

2020-05-18石倩王悦鲁军帅董晓璠

天津护理 2020年2期
关键词:肿瘤外科神经外科伤口

石倩 王悦 鲁军帅 董晓璠

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心, 天津 300060)

神经肿瘤外科手术具有手术难度大、 术野暴露时间久等特点, 细菌极易侵入脑组织而发生手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)[1]。《中国神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》[2]报道我国神经外科医院SSI 发生率为2.6%~5%。 手术部位感染患者的死亡风险是未感染患者的4~5 倍[3]。 此外,SSI 还会导致患者住院时间延长, 住院费用增加,是神经肿瘤外科的严重并发症之一。20 世纪70 年代美国提出了“整合医学”的概念,其主要表现形式是多学科协作(Multi-DisciplinaryTreatment,MDT)的诊疗和照护模式,MDT 的开展使得护理人员在跨学科协作中可以发挥自身专业特色, 主导和参与不同形式的多学科合作活动,协调各学科资源,促进患者最佳康复结局[4]。 近年来,我科将以MDT 应用于神经肿瘤外科手术部位感染的管理中,取得一定成效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会审查通过后,方便抽样选取2016 年7 月至2017 年6 月接受神经外科手术的开颅患者为研究对象。 纳入标准:脑肿瘤择期手术;无手术禁忌证;需要接受静脉全身麻醉;顺利完成手术,返回病房。 排除标准:免疫力低下;术前确诊感染征象;手术部位存在开放性伤口,如术前留置脑室外引流管路。 按照上述标准纳入患者114 例,按照随机数字表法将患者分为对照组56 例和观察组58 例,其中对照组安排于A 病房,观察组置于B 病房。 两组患者性别、年龄、肿瘤部位、术式及手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照常规神经肿瘤外科手术部位管理模式,医生和护士各自执行工作流程。 医生负责开具备皮、抗生素使用医嘱,处理手术后伤口并发症;护士按照常规进行皮肤准备, 所有手术患者头发全部剃除,然后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗,术前健康教育,执行抗生素用药医嘱,观察伤口并发症等。 检验员、药剂师、感控专员按照医院要求执行各自工作。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 MDT 组成 由护理主管院长牵头,跨学科、多部门联合,涉及神经外科医疗、护理、感染管理等专业领域,并协同检验科、药事委员会等多部门联动,分为MDT 领导小组和工作小组[5]。 分管护理副院长为领导小组组长,负责MDT 的统筹工作,科室护士长、抗感染科科长作为组长,负责制定成员职责和工作流程; 工作小组由2 名神经外科医生、5 名神经外科护士、1 名感控专员、1 名检验科专员、1 名药剂师组成。

1.2.2.2 MDT 实施方案 ①由护士与各专科人员沟通后, 组织制定多学科感染管理团队人员构成和分工模式图,该模式图分为内圈和外圈,明确了患者SSI的具体指标、 各个感染管理人员准入标准、 具体职责。 SSI 感染管理原则是:自我定位、角色专注、闭环交流、简化原则。 见图1。

图1 MDT 分工模式图

②开展同质化培训,由护士向药事委员会申请,对医、护、检验进行培训,参照《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》确定神经系统肿瘤科术前预防性使用抗生素目录(I 类清洁伤口以一、二代头孢类抗生素为主),达到使用抗菌药物范围同质化;主班护士通过与医生、麻醉师及手术室护士协调,建立有效沟通机制,根据手术接台进展情况,由手术室护士通知抗炎护士患者的手术时间后, 抗炎护士给予患者输入术前抗炎药物,确保患者术前0.5~2 h 抗生素的输入,维持血药浓度,完成抗菌药物给药后,主班护士在《患者手术安全核查单》指定位置进行抗生素剂型、给药时间的记录,时间精确到分钟。 科室护士长每日追踪给药时间的有效性,保障患者用药安全;由感染管理科牵头, 完善神经外科手术感染防控流程,由感染管理专员对神经外科手术医生、手术护士进行培训, 明确皮肤消毒剂为2%葡萄糖氯已定;确定在安置无菌显微镜套后、打开颅骨后、接触植入物前使用无接触式戴无菌手套法更换手套; 手术室护士负责监督医生无菌操作是否合格,钛板、钛钉等植入物须在使用前即刻打开等, 确保患者围手术期安全。 ③集束化皮肤管理策略,根据天津市护理质控中心《临床护理技术操作执行手册》,备皮护士与医生及手术室护士制定了适合神经外科的皮肤准备 “七部曲”,为一洁,二剪,三剃,四洗,五消,六换,七拆。一洁:清洁,预防消毒,在手术前一日,由备皮护士告知患者使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身淋浴。 颅内压高、 截瘫等自理能力下降的患者,应由备皮护士进行床上洗头、床上擦浴等;二剪:手术日晨, 医生利用影像技术准确定位术前手术切口,根据手术范围,备皮护士测量拟定切口为中心3 cm 范围的头发, 使用可调节电动剃毛器将手术区域的头发剃至<1 cm, 后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗;三剃:备皮护士再次使用三刀头电动剃须刀剃净全部毛发;四洗:备皮护士再次使用抗菌/非抗菌肥皂水为患者进行彻底清洗3 遍为长发者编辫;五消:手术开台前、麻醉实施后,手术室护士使用2%葡萄糖氯已定进行切口部位消毒, 然后用一次性手术贴膜粘贴,暴露切口部位;六换:创面的感染在24~72 h内达到高峰,因此伤口的无菌换药显得尤为重要,术后的第1、2 天医生采用一次性换药包给予患者伤口换药,之后每隔3 天换药1 次,直至伤口拆线为止,伤口护士全程参与医生的换药, 并建立伤口管理数据库, 每次换药时拍照留取影像学资料, 换药后, 填写伤口情况记录表,伤口记录表包括:患者一般资料、伤口局部评估情况、本次处理措施、影响伤口愈合的全身因素等,对伤口进行动态的评估及管理,充分掌握伤口情况。 在敷料的选择上与医生商讨决定,若伤口渗血、渗液较多,及时使用藻酸盐敷料,增加换药的频次,若伤口愈合较差,协助医生选择康惠尔泡沫吸收贴覆盖伤口,必要时留取伤口渗液标本化验。 若伤口未见异常,术后3 天使用免洗皂水清洗头发。 七拆:伤口管理护士与医生共同拆线,掌握伤口的愈合情况,同时为患者做好拆线后伤口管理的健康宣教。④建立多学科信息化监测预警分析系统, 由主管护理院长牵头,医院信息平台添加《众智》医院感染预防与控制全流程管理系统, 设计并使用神经肿瘤外科医院感染预警指标,设置预警线,专人实时监测。监测过程发现疑似院内感染后,系统平台自动警示,定时反馈,组建微信群,方便成员日常沟通、学习与交流,术后伤口护士每天密切监测患者的头部伤口,进行动态的评估,发现有渗出、红、肿、热、痛等情况,立即报告MDT 小组成员,遵医嘱留取化验,并组织讨论,包括神经肿瘤外科医生、护士、药事、检验即时进行分析,发现存在薄弱环节,及时有效采取应对措施,促进多环节、多部门系统改进。 每月由护士长和医疗组长召集MDT 成员就伤口感染问题进行多学科讨论会,由伤口护士汇报疑难典型病例,各小组成员采用头脑风暴等方法各抒己见, 对现存的不足提出解决方案,不断完善操作流程及解决对策等。 每季度将例会内容形成书面报告,汇报至分管护理院长,以期由点到面,建立长效机制在全院推广。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 手术部位感染率 (Surgical Site Infection,SSI) 根据2010 年《外科手术部位感染预防与控制技术指南》[6]诊断标准,本研究手术部位感染包括患者术后30 天以内发生的切口浅部组织感染、切口深部组织感染及器官腔隙感染。 使用公式手术部位感染发生率=手术部位感染发生例数/手术例数×100%,院内发生的感染由感控专职护士从医院信息系统提取, 出院后发生的伤口感染由感控专职护士在患者术后第30 天通过电话随访收集。

1.2.3.2 平均住院日 患者本次手术的住院天数,从医院信息系统提取。

1.2.3.3 患者满意度 采用住院患者医疗护理服务满意度问卷调查, 对我科住院出院前的患者进行现场问卷调查。 调查由主班独立开展问卷调查,调查期间无责任护士、护士长或其他人员陪同,问卷发放后当场回收,填写有缺项如不能复填,则剔除。

1.2.3.4 一般自我效能感量表 采用由王才康等[7]翻译修订的中文版一般自我效能感量表,量表共10 个条目,每个条目采用Likert4 级评分法,从1 分(完全不正确)~ 4 分(完全正确),总分 10~40 分,得分越高说明自我效能感越高。 量表 Cronbach’s α 系数为0.87,本研究量表 Cronbach’s α 系数为 0.88。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件对数据进行统计分析,计量资料采用表示,进行t 检验;计数资料采用频数、百分率(%)表示,采用 χ2检验,以 P<0.05有统计学意义。

2 结果

不同干预方式患者术后手术部位感染发生率、平均住院日、满意度、成员自我效能感比较,见表2;实施MDT 前后团队成员的自我效能感得分比较见表3。

表2 两组患者手术感染发生率、平均住院日及满意度比较

表3 MDT 团队成员自我效能感评分的比较(分, )

表3 MDT 团队成员自我效能感评分的比较(分, )

组别 n 自我效能感评分 t P对照组 12 24.08±2.81观察组 12 27.92±2.91-3.284 0.003

3 讨论

3.1 实施神经外科手术部位感染MDT 管理使患者得到更加系统、规范、科学、全面的治疗,提高患者满意度 神经肿瘤外科患者主要以脑脊髓肿瘤为主,急危重症多、基础情况差,其手术类型虽以I 类切口为主,但手术时间长、植入物使用率高,加之手术需要去除骨瓣,打开硬膜,切口部位的死腔难以避免,术后神经功能恢复时间长等,是医院获得性感染的高危人群。 多学科团队是由不同学科的专业人员组成,通过各学科人员的有机结合,将多个学科资源进行整合。相关文献显示[8-10],通过MDT 模式降低院内获得性感染发生率值得推荐。MDT 成员通过检索、阅读、分析文献,在循证基础上结合多学科团队实施神经肿瘤外科手术部位感染管理,整合了各专科人员的专业优势, 为患者提供了更系统、科学、全面的治疗,患者通过各专科人员提供及时、准确、符合行业规范的指导,帮助专科医生和护士及时发现患者潜在的风险因素, 积极采取干预措施,取得了显著的效果,SSI 发生率下降、平均住院日缩短(P<0.001),证实了MDT 在神经肿瘤外科手术部位感染管理中的安全性和有效性。 整个护理实践过程和MDT 诊疗相辅相成, 推动科室护理水平的快速发展,创新性的小切口备皮最大限度地维护了患者美观, 有助于减少由于手术外观改变带来的焦虑、恐惧等负性情绪,使患者尽量不改变原来的形象,更有利于患者以轻松的心态回归社会。 同时也有助于医护关系逐渐向并列—互补模式转变,住院期间对于非术区头发, 护士为患者进行床上洗发,女性患者根据患者不同术式设计编辫,通过这样的护患互动,既有效的暴露手术部位,保证切口周围的清洁,又传递了人文关怀,改善患者就医体验,患者满意度明显提高(P<0.001)。

3.2 神经外科手术部位感染MDT 管理有助于提升医务人员自我效能感 国际专业学会在相关实践指南、国家标准中对于重症、外科肿瘤手术以及慢性病方面均提倡开展多学科协作[11-13]。 MDT 使医、护及其他专业人员组成了一个治疗团队, 使其沟通与合作更直接、更密切,为成员营造了一个和谐、积极的人文环境; 其次,MDT 是对患者病情进行集体分析、商讨、决议的工作模式,使MDT 工作小组成员对各专科的新技术、新动向有了更深入的了解和掌握,知识的深度、广度得到延伸,求知欲得到满足,自身的业务素质也得到提升,大大提高了MDT 工作小组成员的自我效能感(P<0.001)。

综上所述, 通过神经外科手术部位感染多学科管理项目的开展,形成了多学科精准化管理模式,建立了以临床需求为导向的同质化培训体系, 制定了一套以循证为基础的神经肿瘤外科手术部位感染管理策略。 同时,作为护理人员,在感染防控困难的神经肿瘤外科手术中尝试驱动医、 技专业融合的工作模式,将感染管理由“行政干预”向以“护理为主导”、“防控技术为支持”、“用数据发现问题、改进问题、追踪效果”的管理模式转变,进行多部门、多系统驱动联合,小组成员优势互补,得到了临床各级工作人员的高度认可,同时改善了患者结局,提升了患者满意度,具有一定的临床推广价值。

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