多学科合作在神经肿瘤外科手术部位感染管理中的应用

石倩 王悦 鲁军帅 董晓璠

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心， 天津 300060）

神经肿瘤外科手术具有手术难度大、 术野暴露时间久等特点， 细菌极易侵入脑组织而发生手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）[1]。《中国神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）》[2]报道我国神经外科医院SSI 发生率为2.6%～5%。 手术部位感染患者的死亡风险是未感染患者的4～5 倍[3]。 此外，SSI 还会导致患者住院时间延长， 住院费用增加，是神经肿瘤外科的严重并发症之一。20 世纪70 年代美国提出了“整合医学”的概念，其主要表现形式是多学科协作（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）的诊疗和照护模式，MDT 的开展使得护理人员在跨学科协作中可以发挥自身专业特色， 主导和参与不同形式的多学科合作活动，协调各学科资源，促进患者最佳康复结局[4]。 近年来，我科将以MDT 应用于神经肿瘤外科手术部位感染的管理中，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会审查通过后，方便抽样选取2016 年7 月至2017 年6 月接受神经外科手术的开颅患者为研究对象。 纳入标准：脑肿瘤择期手术；无手术禁忌证；需要接受静脉全身麻醉；顺利完成手术，返回病房。 排除标准：免疫力低下；术前确诊感染征象；手术部位存在开放性伤口，如术前留置脑室外引流管路。 按照上述标准纳入患者114 例，按照随机数字表法将患者分为对照组56 例和观察组58 例，其中对照组安排于A 病房，观察组置于B 病房。 两组患者性别、年龄、肿瘤部位、术式及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照常规神经肿瘤外科手术部位管理模式，医生和护士各自执行工作流程。 医生负责开具备皮、抗生素使用医嘱，处理手术后伤口并发症；护士按照常规进行皮肤准备， 所有手术患者头发全部剃除，然后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗，术前健康教育，执行抗生素用药医嘱，观察伤口并发症等。 检验员、药剂师、感控专员按照医院要求执行各自工作。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 MDT 组成 由护理主管院长牵头，跨学科、多部门联合，涉及神经外科医疗、护理、感染管理等专业领域，并协同检验科、药事委员会等多部门联动，分为MDT 领导小组和工作小组[5]。 分管护理副院长为领导小组组长，负责MDT 的统筹工作，科室护士长、抗感染科科长作为组长，负责制定成员职责和工作流程； 工作小组由2 名神经外科医生、5 名神经外科护士、1 名感控专员、1 名检验科专员、1 名药剂师组成。

1.2.2.2 MDT 实施方案 ①由护士与各专科人员沟通后， 组织制定多学科感染管理团队人员构成和分工模式图，该模式图分为内圈和外圈，明确了患者SSI的具体指标、 各个感染管理人员准入标准、 具体职责。 SSI 感染管理原则是：自我定位、角色专注、闭环交流、简化原则。 见图1。

图1 MDT 分工模式图

②开展同质化培训，由护士向药事委员会申请，对医、护、检验进行培训，参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》确定神经系统肿瘤科术前预防性使用抗生素目录（I 类清洁伤口以一、二代头孢类抗生素为主），达到使用抗菌药物范围同质化；主班护士通过与医生、麻醉师及手术室护士协调，建立有效沟通机制，根据手术接台进展情况，由手术室护士通知抗炎护士患者的手术时间后， 抗炎护士给予患者输入术前抗炎药物，确保患者术前0.5～2 h 抗生素的输入，维持血药浓度，完成抗菌药物给药后，主班护士在《患者手术安全核查单》指定位置进行抗生素剂型、给药时间的记录，时间精确到分钟。 科室护士长每日追踪给药时间的有效性，保障患者用药安全；由感染管理科牵头， 完善神经外科手术感染防控流程，由感染管理专员对神经外科手术医生、手术护士进行培训， 明确皮肤消毒剂为2%葡萄糖氯已定；确定在安置无菌显微镜套后、打开颅骨后、接触植入物前使用无接触式戴无菌手套法更换手套； 手术室护士负责监督医生无菌操作是否合格，钛板、钛钉等植入物须在使用前即刻打开等， 确保患者围手术期安全。 ③集束化皮肤管理策略，根据天津市护理质控中心《临床护理技术操作执行手册》，备皮护士与医生及手术室护士制定了适合神经外科的皮肤准备 “七部曲”，为一洁，二剪，三剃，四洗，五消，六换，七拆。一洁：清洁，预防消毒，在手术前一日，由备皮护士告知患者使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身淋浴。 颅内压高、 截瘫等自理能力下降的患者，应由备皮护士进行床上洗头、床上擦浴等；二剪：手术日晨， 医生利用影像技术准确定位术前手术切口，根据手术范围，备皮护士测量拟定切口为中心3 cm 范围的头发， 使用可调节电动剃毛器将手术区域的头发剃至＜1 cm， 后使用抗菌/非抗菌肥皂水清洗；三剃：备皮护士再次使用三刀头电动剃须刀剃净全部毛发；四洗：备皮护士再次使用抗菌/非抗菌肥皂水为患者进行彻底清洗3 遍为长发者编辫；五消：手术开台前、麻醉实施后，手术室护士使用2%葡萄糖氯已定进行切口部位消毒， 然后用一次性手术贴膜粘贴，暴露切口部位；六换：创面的感染在24～72 h内达到高峰，因此伤口的无菌换药显得尤为重要，术后的第1、2 天医生采用一次性换药包给予患者伤口换药，之后每隔3 天换药1 次，直至伤口拆线为止，伤口护士全程参与医生的换药， 并建立伤口管理数据库， 每次换药时拍照留取影像学资料, 换药后, 填写伤口情况记录表，伤口记录表包括:患者一般资料、伤口局部评估情况、本次处理措施、影响伤口愈合的全身因素等，对伤口进行动态的评估及管理，充分掌握伤口情况。 在敷料的选择上与医生商讨决定，若伤口渗血、渗液较多，及时使用藻酸盐敷料，增加换药的频次，若伤口愈合较差，协助医生选择康惠尔泡沫吸收贴覆盖伤口，必要时留取伤口渗液标本化验。 若伤口未见异常，术后3 天使用免洗皂水清洗头发。 七拆：伤口管理护士与医生共同拆线，掌握伤口的愈合情况，同时为患者做好拆线后伤口管理的健康宣教。④建立多学科信息化监测预警分析系统， 由主管护理院长牵头，医院信息平台添加《众智》医院感染预防与控制全流程管理系统， 设计并使用神经肿瘤外科医院感染预警指标，设置预警线，专人实时监测。监测过程发现疑似院内感染后，系统平台自动警示，定时反馈，组建微信群，方便成员日常沟通、学习与交流，术后伤口护士每天密切监测患者的头部伤口，进行动态的评估，发现有渗出、红、肿、热、痛等情况，立即报告MDT 小组成员，遵医嘱留取化验，并组织讨论，包括神经肿瘤外科医生、护士、药事、检验即时进行分析，发现存在薄弱环节，及时有效采取应对措施，促进多环节、多部门系统改进。 每月由护士长和医疗组长召集MDT 成员就伤口感染问题进行多学科讨论会，由伤口护士汇报疑难典型病例，各小组成员采用头脑风暴等方法各抒己见， 对现存的不足提出解决方案，不断完善操作流程及解决对策等。 每季度将例会内容形成书面报告，汇报至分管护理院长，以期由点到面，建立长效机制在全院推广。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 手术部位感染率 （Surgical Site Infection，SSI） 根据2010 年《外科手术部位感染预防与控制技术指南》[6]诊断标准，本研究手术部位感染包括患者术后30 天以内发生的切口浅部组织感染、切口深部组织感染及器官腔隙感染。 使用公式手术部位感染发生率=手术部位感染发生例数/手术例数×100%，院内发生的感染由感控专职护士从医院信息系统提取， 出院后发生的伤口感染由感控专职护士在患者术后第30 天通过电话随访收集。

1.2.3.2 平均住院日 患者本次手术的住院天数，从医院信息系统提取。

1.2.3.3 患者满意度 采用住院患者医疗护理服务满意度问卷调查， 对我科住院出院前的患者进行现场问卷调查。 调查由主班独立开展问卷调查，调查期间无责任护士、护士长或其他人员陪同，问卷发放后当场回收，填写有缺项如不能复填，则剔除。

1.2.3.4 一般自我效能感量表 采用由王才康等[7]翻译修订的中文版一般自我效能感量表，量表共10 个条目，每个条目采用Likert4 级评分法，从1 分（完全不正确）～ 4 分（完全正确），总分 10～40 分，得分越高说明自我效能感越高。 量表 Cronbach’s α 系数为0.87，本研究量表 Cronbach’s α 系数为 0.88。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用表示，进行t 检验；计数资料采用频数、百分率（%）表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05有统计学意义。

2 结果

不同干预方式患者术后手术部位感染发生率、平均住院日、满意度、成员自我效能感比较，见表2；实施MDT 前后团队成员的自我效能感得分比较见表3。

表2 两组患者手术感染发生率、平均住院日及满意度比较

表3 MDT 团队成员自我效能感评分的比较（分， ）

表3 MDT 团队成员自我效能感评分的比较（分， ）

组别 n 自我效能感评分 t P对照组 12 24.08±2.81观察组 12 27.92±2.91-3.284 0.003

3 讨论

3.1 实施神经外科手术部位感染MDT 管理使患者得到更加系统、规范、科学、全面的治疗，提高患者满意度 神经肿瘤外科患者主要以脑脊髓肿瘤为主，急危重症多、基础情况差，其手术类型虽以I 类切口为主，但手术时间长、植入物使用率高，加之手术需要去除骨瓣，打开硬膜，切口部位的死腔难以避免，术后神经功能恢复时间长等，是医院获得性感染的高危人群。 多学科团队是由不同学科的专业人员组成，通过各学科人员的有机结合，将多个学科资源进行整合。相关文献显示[8-10]，通过MDT 模式降低院内获得性感染发生率值得推荐。MDT 成员通过检索、阅读、分析文献，在循证基础上结合多学科团队实施神经肿瘤外科手术部位感染管理，整合了各专科人员的专业优势， 为患者提供了更系统、科学、全面的治疗，患者通过各专科人员提供及时、准确、符合行业规范的指导，帮助专科医生和护士及时发现患者潜在的风险因素， 积极采取干预措施，取得了显著的效果，SSI 发生率下降、平均住院日缩短（P＜0.001），证实了MDT 在神经肿瘤外科手术部位感染管理中的安全性和有效性。 整个护理实践过程和MDT 诊疗相辅相成， 推动科室护理水平的快速发展，创新性的小切口备皮最大限度地维护了患者美观， 有助于减少由于手术外观改变带来的焦虑、恐惧等负性情绪，使患者尽量不改变原来的形象，更有利于患者以轻松的心态回归社会。 同时也有助于医护关系逐渐向并列—互补模式转变，住院期间对于非术区头发， 护士为患者进行床上洗发，女性患者根据患者不同术式设计编辫，通过这样的护患互动，既有效的暴露手术部位，保证切口周围的清洁，又传递了人文关怀，改善患者就医体验，患者满意度明显提高（P＜0.001）。

3.2 神经外科手术部位感染MDT 管理有助于提升医务人员自我效能感 国际专业学会在相关实践指南、国家标准中对于重症、外科肿瘤手术以及慢性病方面均提倡开展多学科协作[11-13]。 MDT 使医、护及其他专业人员组成了一个治疗团队， 使其沟通与合作更直接、更密切，为成员营造了一个和谐、积极的人文环境； 其次，MDT 是对患者病情进行集体分析、商讨、决议的工作模式，使MDT 工作小组成员对各专科的新技术、新动向有了更深入的了解和掌握，知识的深度、广度得到延伸，求知欲得到满足，自身的业务素质也得到提升，大大提高了MDT 工作小组成员的自我效能感（P＜0.001）。

综上所述， 通过神经外科手术部位感染多学科管理项目的开展，形成了多学科精准化管理模式，建立了以临床需求为导向的同质化培训体系， 制定了一套以循证为基础的神经肿瘤外科手术部位感染管理策略。 同时，作为护理人员，在感染防控困难的神经肿瘤外科手术中尝试驱动医、 技专业融合的工作模式，将感染管理由“行政干预”向以“护理为主导”、“防控技术为支持”、“用数据发现问题、改进问题、追踪效果”的管理模式转变，进行多部门、多系统驱动联合，小组成员优势互补，得到了临床各级工作人员的高度认可，同时改善了患者结局，提升了患者满意度，具有一定的临床推广价值。