人工晶状体垫板技术在硬核白内障超声乳化中的临床应用

梁坤 蒋正轩 陶黎明

白内障目前仍是人类致盲性眼病中最常见的原因，手术是治疗白内障最为有效的方法，而白内障超声乳化术以其损伤小、视力恢复快等优点成为治疗白内障使用最为广泛的方法之一[1]。然而在使用超声乳化术治疗硬核性白内障(IV～V级)的过程中，因为手术时间长、超声能量大，术中对眼内正常结构影响较大，导致后囊膜破裂、残核坠入玻璃体腔、虹膜损伤发生的几率增大；术后因超声对角膜内皮的影响，会导致角膜水肿，甚至内皮失代偿等并发症的出现[2，3]。因此在对硬核白内障超声乳化去除一半晶状体核时，预先植入人工晶状体(人工晶状体垫板技术)，可以有效的减少超声能量对眼内组织的损伤，降低后囊膜破裂等严重并发症的出现几率。本文将于2017年1月至2017年12月收治的Ⅳ～Ⅴ级硬核年龄相关性白内障患者，分为采用超声乳化1/2核植入人工晶状体后再超声乳化剩余1/2核(A组)35例(35只眼)和一次性超声乳化白内障吸除核后植入人工晶状体(B组)35例(35只眼)进行分析研究，通过对最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、中央角膜厚度较术前变化值(changes in central corneal thickness,CCTc)以及角膜内皮计数较术前变化值(changes in endothelium cell count,ECCc)情况，探讨超声乳化过程中使用人工晶状体垫板技术治疗硬核性白内障的效果。

一、一般资料

本研究将2017年1～12月收治的Ⅳ～Ⅴ级硬核年龄相关性白内障患者随机分为垫板技术组和常规手术组2组，采用超声乳化1/2核植入人工晶状体后再超声乳化剩余1/2核[垫板技术组(A组)35例(35只眼)]和一次性超声乳化白内障吸除核后植入人工晶状体[常规手术组(B组)35例(35只眼)]进行分析研究。其中A组，男性18例，女性1例例，年龄为63～82岁，平均年龄(71.6±5.6)岁；B组，男性19例，女性16例，年龄为63～83岁，平均年龄(71.2±5.3)岁。所有患者术前视力均为光感至手动。参与本研究的所有患者均已被告知本研究的相关内容，自愿参与并签署相关知情同意书。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。见表1。

表1 术前患者年龄、性别及眼别均无统计学差异

二、治疗策略及手术方法

术前所有患者均进行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、角膜内皮镜、IOL-master、角膜地形图、A/B超等常规检查，排除全身及眼部手术禁忌。同时完成眼部基本术前检查。手术均由我院一位经验丰富的医生完成。手术采用美国眼力健公司生产的Signitrue 型超声乳化仪，以及德国LEICA 公司生产的手术显微镜。手术的主要操作如下: 盐酸丙美卡因表面麻醉，做透明角膜切口，前房注入黏弹剂， 连续环行撕囊，水分离； A组拦截劈核后，超声乳化吸除一半核后，将人工晶状体植入残存的另一半核下方，而后超声乳化去除残存的人工晶状体；清除残留皮质后，吸净前房及囊袋内的黏弹剂，水密透明角膜切口(图1)；B组拦截劈核后，分块超声乳化晶状体，吸除残存少量皮质，向囊袋内植入折叠型人工晶状体，吸净前房及囊袋内的黏弹剂，水密切口[4]。眼科专用敷料覆盖术眼至，嘱患者避免挤压、揉擦术眼。术后 A、B两组术后均给予相同剂量的妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼、普拉洛芬滴眼液滴眼，并适当给予托吡卡胺滴眼液。

三、手术结果及观察指标

手术过程中了解后囊膜破裂等并发症发生情况，并记录超声乳化晶状体核消耗的超声能量( cumulative dissipated Energy，CDE) 和超声时间( ultrasound time， UST)，并计算消耗能量复合参数( accumulated energy complex parameter，AECP)(AECP= UST×CDE)。术后1 d、1周及1个月随访，由同一位医师进行，对BCVA、PENTACAM(德国Oculus公司)测量中央角膜厚度较术前变化值(CCTc)、托普康SP-2000P角膜内皮细胞计数仪检测角膜内皮计数较术前变化值(ECCc)情况。

四、统计学方法

结 果

一、并发症及基本材料情况

两组患者术中A组未发生后囊膜破裂情况，B组有2例发生后囊膜破裂，差异无统计学意义(P>0.05)。经联合前段玻璃体切除等处理措施，后囊膜破裂患者均得到妥善处理，术后恢复良好。两组均未发生角膜内皮细胞失代偿、爆发性脉络膜上腔出血、视网膜脱离及眼内炎等严重并发症。

考虑到后囊膜破裂影响，比较术中超声乳化能量使用、视力、角膜中央厚度、角膜内皮计数等指标时排除这2只眼，因此A组35只眼，B组33只眼完整采集以下数据并进行分析。

图1 人工晶状体垫板技术

A-D示常规超声乳化去除一般核块；E示将人工晶状体植入至晶状体下方囊袋内；F，G示超声乳化去除剩余的核块，吸除残留皮质

二、手术中超声乳化的能量使用

两组患者术中A组UST平均时间为(113.37±7.28)s与B组UST平均时间(118.86±7.32)s差异有统计学意义(P<0.05)，提示术中A组使用超声时间较B组更短；术中A组CDE平均超声能量为(23.57±2.40)%与B组CDE平均超声能量为(26.14±3.32)%差异具有统计学意义(P<0.05)，提示术中A组使用的超声能量更低；术中A组AECP平均复合参数为26.71±3.16与B组AECP平均复合参数为31.12±4.65统计学有明显差异(P<0.01)； UST，CDE及AECP在A组与B组之间比较差异均有统计学意义，提示A组在超声乳化过程中使用的能量明显低于B组。见表2。

表2 手术中超声乳化的能量使用情况

注：超声乳化晶状体核消耗的超声能量(CDE)，超声时间(UST)，消耗能量复合参数(AECP)

三、术后患者相关指标的比较

两组患者术后第1天A组BCVA为0.45±0.24较B组0.10±0.05差异有显著统计学意义(P=0.000<0.01)；CCTc 术后第1天A组为(74.5±23.6)μm较B组(114.6±21.8)μm差异有显著统计学意义(P<0.01)，提示A组在术后早期角膜水肿较低、视力恢复更好。术后第 7 天A 组BCVA为0.59±0.24 较B组0.56±0.22差异无显著统计学意义(P>0.05)；CCTc 术后第7天A组为(22.2±13.8)μm较B组(21.5±10.9)μm差异无显著统计学意义(P>0.05)；ECCc 术后第7天A组为(211.5±72.9)mm2较B组(352.9±115.2)mm2差异有显著统计学意义(P<0.01)。术后1个月A组BCVA为0.60±0.22较B组0.59±0.21差异无显著统计学意义(P>0.05)；CCTc 术后1个月A组为(5.5±2.5)μm较B组5.2±4.0 μm差异无显著统计学意义(P>0.05)；ECCc 术后1个月A组为(281.4±91.8)mm2较B组(420.2±121.4)mm2差异有显著统计学意义(P<0.01)；术后第7天、1个月两组视力恢复良好，角膜水肿明显减轻，术后第7天开始角膜水肿减轻，角膜内皮计数可以完善，提示A组更好的保护角膜内皮细胞。见表3。

讨 论

白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入是目前使用最为广泛的治疗白内障的手术方式；但对于硬核白内障使用传统白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，在超声乳化晶状体核后期，容易发生后囊膜破裂等严重并发症[5，6]。而使用人工晶状体垫板技术可以有效的保护后囊膜，减轻超声乳化对角膜内皮影响，减轻炎症反应，增加超声乳化过程中的安全性，使术者在术中更加放心的超声乳化晶状体硬核，不用过分担心超声乳化对后囊膜的损伤以及超声乳化能量对角膜内皮的影响，提高术者的自信心。

表3 术后患者相关指标的比较[CCTc(um)；ECCc(个/mm2)]

注：最佳矫正视力(BCVA)中央角膜厚度较术前变化值(CCTc)、角膜内皮计数较术前变化值(ECCc)

本研究虽然比较后发现对于IV～V级核的硬核白内障常规超声乳化和使用人工垫板技术差异不具有统计学意义，本研究手术者具有多年超声乳化经验，对保护后囊膜技术娴熟，但仍在实际操作中明显感受人工晶状体垫板技术对后囊膜有更好的保护作用，对于开始学习超声乳化手术者及基层超声乳化技术不够娴熟的医师来说，人工晶状体垫板技术不失为术中一种保护后囊膜的方法。同时两组中使用的超声能量及超声时间具有明显差异，说明人工晶状体垫板技术对于核的处理可以明显节省术中能量使用，减少角膜水肿情况，同时降低角膜内皮细胞的丢失。术后第1天两组之间角膜厚度变化有差异，说明A组角膜水肿程度较B组轻；实验结果也证实术后第1天A组视力优于B组，差异有统计学意义。术后第7天代表角膜水肿程度的角膜厚度变化已没有明显差异；同时视力两组之间也没有明显差异；但是此时两组之间角膜内皮丢失量已有明显差异，提示人工晶状体垫板技术可以减轻角膜内皮的丢失量，对角膜内皮细胞有一定的保护作用。术后1个月时A、B两组比较与术后第7天时基本类似，角膜内皮的丢失量并未随时间的延长较少，再次说明超声乳化过程中对角膜内皮细胞的影响具有不可逆性，结果与其他研究结果一致[7]。在超声乳化过程中对晶状体的核进行超声乳化时多在虹膜平面进行，提前植入晶状体增加了后囊膜安全性以及术者信心，不但不会因为植入人工晶状体而使超声乳化操作距离角膜更近反而可以适当降低超声乳化位置，使超声能量远离角膜内皮，从而减轻角膜水肿。本课题组在选择病例时，选取IV～V级核的硬核白内障患者，当处理完晶状体核后仅少量皮质残留，并不增加I/A难度。在试验设计时我们已经考虑到超声乳化能量对人工晶状体的影响，因此本研究所选用的人工晶状体为单焦点人工晶状体，同时在超声乳化过程中，由于我们使用的是蠕动泵超声乳化机器，在超声乳化针头被堵塞时才产生吸力，在先植入人工晶状体后，使用的超声乳化有意识把超乳针头不要吸住人工晶状体，其能量不足以破坏人工晶状体，术后裂隙灯下观察，也未见人工晶状体表面损伤的痕迹；为防止对患者预后造成影响，本研究未使用多焦点人工晶状体。

综上所述，超声乳化过程中(摘除1/2核)优先植入人工晶状体对硬核白内障患者的治疗有明显优势，术中手术操作简单，能减少超声乳化时的超声能量和时间。人工晶状体垫板技术未增加患者经济负担情况下，术后角膜水肿轻， 术后早期视力恢复快， 远期观察能减少角膜内皮细胞的丢失，从而避免了超声能量引起的严重角膜水肿和角膜内皮失代偿。人工晶状体垫板技术对于硬核白内障是一种经济、安全的手术方式， 适合在各级医院中推广应用。