Ahmed引流阀治疗糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后新生血管性青光眼

王虎 华山 刘斐

随着糖尿病患病率的升高，糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)患者比例也逐年升高，其中一部分患者因严重的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离需要行玻璃体切除手术治疗。术后患者中，仍有4%[1]的患者因为重度缺血缺氧，虹膜新生血管不能消退或者产生新的新生血管，导致眼压升高，新生血管性青光眼的形成。本研究就是针对Ahmed引流阀植入治疗这一部分患者的安全性及有效性进行分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年12月至2018年12月于我院行 Ahmed青光眼引流阀植入术治疗的15例(15只眼)DR玻璃体切除术后新生血管性青光眼患者临床资料,进行回顾性分析。其中男性11例，女性4例，右眼8例，左眼7例；平均年龄(48.67±5.34)岁；平均眼压(35.7±7.5)mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)；视力：视力<0.02者3例，0.02≤视力<0.1者6例，视力≥0.1者6例。

二、方法

观察患者术后1 d、3 d、1周、1个月、3个月时眼压，术后3个月视力，应用抗青光眼药物种类及应用频率，术后是否出现浅前房，高眼压，前房出血，引流管阻塞、引流管暴露、浅前房及引流盘周围包裹性囊状泡等并发症。

三、手术方法

术前 3 d常规玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物(雷珠单克隆抗体0.05 ml)，消退虹膜新生血管。手术均有同一名有经验的医生完成。颞上方以角膜缘为基底做结膜瓣，水化引流阀后，角膜缘后8 mm固定引流盘，做自体巩膜瓣，角膜缘穿刺进入前房，引流管头端做窗型剪开，进入前房3 mm，缝合巩膜瓣，可吸收缝线半扎引流管，分层缝合筋膜与结膜。所有患者手术均成功完成，手术成功的标准为：眼内压降至22 mmHg以下，5 mmHg以上，至少下降30%，而没有破坏视功能的并发症或实施其他青光眼手术。

四、统计学分析

采用Spss 25.0软件分析。手术前后的视力变化采取等级资料的非参数检验；手术前、后的眼压比较采用重复测量资料的方差分析；手术前后应用抗青光眼药物种类及应用频率比较采用采取等级资料的非参数检验。P<0.05有统计学意义。

结 果

一、视力

术后3个月视力：视力<0.02者3例，0.02≤视力<0.1者5例，视力≥0.1者7例。术前、术后3个月视力的对比Mann-Whitney U统计量为106.5，Wilcoxon W统计量为226.5，Z检验统计量为-0.268，P=0.789，两者间差异无统计学意义。

二、眼压

术后1 d、3 d、1周、1个月、3个月眼压分别为(15.3±8.9)mm Hg、(14.8±7.7)mmHg、(14.3±4.3)mmHg、(15.9±3.8)mmHg、(15.0±4.0)mmHg。术前与术后不同时间点的眼压比较,采用重复测量的方差分析,差异有统计学意义(F>0.05,8.14,8.26,7.67,8.03，P<0.05)。见表1。

表1 手术前后眼压变化

三、抗青光眼药物

术前应用抗青光眼药物3～4种,平均4种；术后应用抗青光眼药物0～1种,平均0.1种,术前术后应用抗青光眼药物种类对比Mann-Whitney U统计量为0.000，Wilcoxon W统计量为3.000，Z检验统计量为-2.459，P<0.05，两者间差异有统计学意义，术后应用抗青光眼药物种类明显减少。

术前应用抗青光眼药物4～10次，平均8次，术后应用抗青光眼药物0～2次，平均0.2次，术前术后应用抗青光眼药物次数对比Mann-Whitney U统计量为7.5，Wilcoxon W统计量为127.5，Z检验统计量为-4.84，P<0.01，两者间差异有统计学意义，术后应用抗青光眼药物次数明显减少。

四、并发症

术后早期浅前房1只眼(6.67%)、术后早期高眼压1只眼(6.67%)、前房出血1只眼(6.67%)，其中前房出血与高眼压为同一患者，出血吸收后眼压在术后1周时恢复正常，随访未发现引流管阻塞、引流管暴露及引流盘周围包裹性囊状泡等并发症。

讨 论

新生血管性青光眼属于难治性青光眼的一种，尽管出现了小梁消融术、内镜下的的睫状体光凝术等较新的手术方式，但是国内外研究均提示抗VEGF联合引流阀植入是治疗新生血管性青光眼的最佳治疗方式[2-5]。而以上研究中，多是针对有玻璃体眼的患者，针对玻璃体切除术后的新生血管性青光眼患者，其安全性与有效性值得研究。

本研究回顾性分析了15例(15只眼)玻璃体切除术后新生血管性青光眼行Ahmed引流阀植入术治疗的患者。术后随访3个月，1例因前房出血，导致视力下降，后经药物及激光治疗，出血吸收，1例玻璃体积血吸收，视力提高，余无明显变化，术前术后对比差异无统计学意义。3个月复查，未观察到引流管阻塞、引流管暴露及引流盘周围包裹性囊状泡等并发症。实验结果与Summanen的实验结果一致，说明Ahmed引流阀植入术治疗新生血管性青光眼，对患者视力无明显影响，安全性高[6]。

术后1 d，3 d，1周，1个月，3个月患者平均眼压均明显低于术前眼压，两者间差别有统计学意义，除1例因为前房出血导致早期眼压偏高，短期应用降眼压药物以外，其余术后眼压基本处于较为平稳状态，无需再应用降眼压药物治疗。比较术前应用药物次数和种类均明显下降。实验结果与孔繁学等的实验结果一致，说明Ahmed引流阀植入术治疗新生血管性青光眼，可以有效控制眼压，并避免眼压波动[7]。国外有学者为了获得更好的眼压控制，在已有手术基础上加用内镜下的睫状体光凝术，也取得了良好的效果[8]。

本实验引流阀植入手术过程中，除了常规方法外，加用了可吸收线半扎引流管的步骤，有效避免了早期出现引流过畅、眼压低、浅前房，甚至眼球塌陷的风险。

Ahmed青光眼引流阀植入术治疗玻璃体切除术后新生血管性青光眼依然安全、有效、并发症少,在临床上可以广泛推广使用，当然因为符合入组条件的患者较少，本研究纳入的病例数仅有15例，研究结果仍需要大样本量的研究来进一步证实。