犬巨大肝细胞腺瘤病例分析

2020-05-17陈艳云张海明徐凤林夏兆飞

中国兽医杂志 2020年12期

陈艳云，张海明，徐凤林，夏兆飞

[1.启晟(天津)宠物医院管理有限公司，北京西城 100044 ； 2.萌兽医馆望康国际动物医院，北京朝阳 100123 ； 3.中国农业大学动物医学院，北京海淀 100193]

肝脏肿瘤约占犬所有肿瘤的1.5%[1]，可分为肝细胞癌、肝细胞腺瘤和肝母细胞瘤。其中，肝细胞腺瘤是一种良性肝脏肿瘤，多为意外发现，很少会引起临床症状[2]。本文报道1例罕见的巨大肝细胞腺瘤破裂病例，为临床工作提供参考依据。

1 病例介绍

患犬“毛毛”，10岁，巴哥犬，雌性已绝育，2017年曾有子宫积脓病史。2018年10月上旬表现精神不振、虚弱、食欲废绝，前来本院就诊。体格检查发现患犬黏膜苍白，毛细血管再充盈时间(Capillary refill time，CRT)<2 s，体况评分(Body condition score，BCS)：2/5，体温、呼吸、心率正常；腹围明显增大。

2 检查结果

血常规检查：患犬中度贫血[红细胞：3.12×1012/L，参考范围：5.65×1012～8.87×1012/L；红细胞比容(Hemocrit，HCT)：20.0%，参考范围:31.3%～61.7%]，网织红细胞轻度升高(151.0×109/L，参考范围：10.0×109～110.0×109/L)；白细胞显著升高(31.69×109/L，参考范围：5.05×109～16.79×109/L)，伴中性粒细胞(24.82×109/L，参考范围：2.95×109～11.64×109/L)和单核细胞(2.12×109/L，参考范围：0.16×109～1.12×109/L)升高，核左移(13%)；血小板轻度下降(130×109/L，参考范围：148.0×109～484.0×109/L)。

血清生化检查：患犬碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)升高(1 680 U/L，参考范围：23.0～212.0 U/L)，并伴有轻度高磷血症(2.39 mmol/L，参考范围：0.81～2.19 mmol/L)，对二甲基精氨酸(Symmetric dimethylarginine，SDMA)轻微升高(15 μg/dL，参考范围：0～14 μg/dL)。

X线检查：患犬腹部右侧巨大高密度阴影，占位性病变将肠道压迫至左腹部(图1)。

腹部超声检查:患犬右侧巨大实质性团块，难以鉴别组织起源(图2)。超声引导下细针抽吸检查提示肿物为肝脏起源。

图1 腹部背腹位平片

图2 腹部超声检查

3 诊断及治疗方案

开腹探查证实团块起源于肝脏尾叶，团块已破裂，引起少量出血。手术移除团块(12 cm×13 cm)及相连肝叶(见中插彩版图3)，并将其送至北京拓瑞检测技术有限公司进行组织病理学检查，结果证实为肝细胞腺瘤(见中插彩版图4)。

患犬体况较差，经手术摘除病变肝脏组织及团块，术后住院重症监护10 d，输液支持治疗，并给予保肝加强锭和熊去氧胆酸 10 mg/(kg·bw)，恢复良好后出院。术后2个月内对患犬多次进行生化监测，可见禁食血糖轻度升高(8.4～9.6 mmol/L，参考范围:3.9～7.9 mmol/L)，后逐渐恢复正常；ALP于术后3 d 明显升高，后逐渐恢复正常。半年后患犬复诊，表现良好，肝脏超声检查未见团块复发，贫血已得到改善，生化指标恢复至正常范围。

4 病例分析

该病例因非特异性症状前来就诊，但体格检查发现患犬血容量下降，且腹围增大，遂进行实验室检查和影像学检查。

血常规检查中，红细胞像提示为再生性贫血，血涂片中未见到海因茨小体、球形红细胞等支持溶血性贫血的证据，患犬也无黑粪症、体表出血等表现，再生性贫血原因待查；白细胞像显示白细胞总数显著升高，中性粒细胞和单核细胞同时升高，并伴有核左移，提示有炎症，需进一步查找炎症来源。结合血常规计数和血涂片检查，证实血小板轻度下降。

生化检查可见SDMA轻微升高，血磷轻度升高，无明显氮质血症，需进一步检查来证实肾脏疾病[3]；肝酶指标中仅ALP显著升高，无法证实和胆汁淤积有关，由于ALP升高也可见于肝外因素，例如肿瘤、骨骼等，需结合其他检查综合判读[4]。

影像学检查证实患犬右腹部有一巨大团块，超声引导细胞学检查提示团块起源于肝脏，肺内少量积液；开腹证实团块起源于肝脏，且已发生破裂，腹内有少量血性积液；手术移除病变的肝叶及团块(12 cm×13 cm)，组织病理学检查证实为肝细胞腺瘤。

综上所述，该病例急性虚弱表现跟肝脏巨大腺瘤破裂失血引起的贫血有关，白细胞升高同时反映炎症和骨髓对失血的代偿。术后患犬出现过近2个月的高血糖，但丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotansferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)等指标无明显异常，尿糖也呈阴性，这一现象提示肝叶摘除后，肝脏对葡萄糖的代谢受到影响，由于肝功能正常，血糖和其他各项指标逐渐恢复正常。

5 讨论

肝脏肿瘤在犬猫所有肿瘤病例中占比较低，约为1.5%[1]。肝细胞腺瘤为良性肝脏肿瘤，一般不会引起显著的临床症状，多为无意发现[2]。

肝脏肿瘤患犬的血常规和生化检查结果多为非特异性，包括贫血(27%～51%)、白细胞增多(54%～73%)和血小板增多等[2]。白细胞增多可能和肿瘤引发的炎症、坏死有关；贫血多为非再生性，机理尚未得到确切的研究，但普遍认为和慢性炎症、红细胞扣押及铁循环利用有关；血小板增多多见于肝细胞癌，可能和肿瘤炎症因子刺激血小板生成有关[2,5-6]。该病例表现为再生性贫血、白细胞增多症和血小板减少症，和一般的肝脏肿瘤有很大的不同之处，但手术证实肿瘤已发生破裂，引发腹内失血，可以解释血液学的上述变化。肝脏肿瘤患犬多出现肝指标升高，包括ALP升高(61%～100%)、ALT升高(44%～75%)、总胆红素(Total bilirubin，TBIL)升高(18%～33%)和胆汁酸升高(50%～75%)[2]。肝细胞损伤酶(ALT和AST)升高见于肝脏损伤70%以上时，所以对该病例而言，局限于一个肝叶的病变并未引起明显的肝酶升高[4]。肝脏肿瘤的其他生化指标异常包括低血糖、低白蛋白血症等，这些变化见于肝功能下降之后，该病例病变为局灶性的，尚未引起严重的肝功能障碍，白蛋白在参考范围内。

影像学检查在肝脏肿瘤中的诊断价值很大。X线检查中，前腹部团块、胃轴移位等是大团块型肝肿瘤的常见影像学检查。腹部超声检查是肝肿瘤诊断中比较受欢迎的检查方式，不但是一种非侵袭性检查，也有助于确定病变是大团块型、结节型，还是弥散型。超声引导下细针抽吸检查是侵入性最小的肝脏肿瘤诊断方法，对鉴别肿瘤类型有很大帮助，细针抽吸前需进行凝血检查。通过细针抽吸可做出诊断的肝脏肿瘤病例约占60%，粗针活检的诊断率约为90%[7]。条件允许的话，也可采用高级影像学检查[计算机体层扫描(Computed tomography，CT)和核磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)]对肝脏肿瘤进行诊断，有利于发现微小的肝脏病变，也有助于定位肿瘤和临近血管及组织的关系[8]。该病例经X线检查和超声检查后未能对团块进行组织定位，在超声引导细针抽吸检查下发现团块源自于肝脏，随后的手术也证实了肿瘤来源。

对于肝细胞肿瘤病例，肝叶切除术是临床常用的治疗手段，手术的可行性主要取决于肿瘤的性质及弥散程度。对本病例而言，单个肝叶的大团块样病变，适合进行肝叶摘除术[2,5-6]。肝细胞肿瘤病例的预后因素包括肿瘤种类、肝叶侵袭度、肝酶升高程度等。该病例为单个肝叶的肝细胞腺瘤，在肿瘤破裂之前患犬无任何临床表现，手术移除病变肝叶后表现良好。