家庭医生团队服务模式对社区2 型糖尿病患者健康管理的效果观察

刘晓萍

（常州市武进区潞城街道社区卫生服务中心，江苏 常州）

0 引言

国际糖尿病联盟根据大数据估算，到2025 年，全球糖尿病患者可达3 亿，糖尿病不仅降低了患者的生活质量，还逐渐成为社会问题[1]。因糖尿病特点，自我管理在糖尿病的控制中有极其重要的作用，关系着血糖水平及相关并发症的发生率，对于慢病管理，社区防治可起事半功倍的效果[2]。本文中，本社区2 型糖尿病患者接受家庭医生团队服务模式取得了良好的管理效果，以下为具体报告内容。

1 一般资料

所有观察对象均选自于2017 年1 月至2018 年5 月本社区进行家庭医生团队服务模式签约的2 型糖尿病患者，其中男23 例，女13 例，年龄波动在49-78（56.31±8.23）岁；病程1-26（10.23±4.02）年。所有患者均自愿接受家庭医生团队服务，排除精神异常、智力障碍及长期应用糖皮质激素的患者。

2 方法

对签约家庭医生团队服务模式的患者进行规定内的服务。（1）建立健康档案：利用相关量表采集患者的资料，建立糖尿病患者专用的档案，包括饮食习惯、体重、血糖水平、血压水平、经济情况等[3]。（2）饮食控制：依据患者体质指数及目标体重进行每日所需总热量的计算，制定个体化的饮食方案，内容包括每日就餐次数、糖水化合物、脂肪、蛋白质的比例等，供患者进行参考[4]。（3）运动量化：评估患者血糖控制情况，下达针对性的运动处方，指导患者记录每日运动次数、时间，告知有效运动量的计算方法，患者自行进行换算[5]。（4）血糖监测：告知患者血糖监测的重要性，定时上门测量患者血糖，指导患者建立血糖登记本，患者自行记录。（5）健康教育：告知糖尿病发生、发展、治疗及并发症，提高患者对糖尿病的关注，注意足部及眼部自我护理方法。

3 观察指标

观察实施家庭医生团队服务模式前后患者的遵医行为变化及相关指标的变化。遵医行为利用糖尿病患者自我管理行为量表进行评估，包括饮食控制、遵医用药、遵医运动、血糖监测及足部护理等方面，总分77 分，分数越高，患者的遵医行为越好。相关指标包括空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血红蛋白。

4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件为本文的计算工具，遵医行为评分及相关指标均用（±s）表达，用t 检验。P＜0.05 作为对比项目差异存在统计学意义的标准。

5 结果

5.1 患者遵医行为对比

护理干预后2 型糖尿病患者的饮食控制、遵医用药、遵医运动、血糖监测及足部护理均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

表1 干预前后患者的遵医行为对比

表1 干预前后患者的遵医行为对比

时间 例数 饮食控制 遵医用药 定时运动 血糖监测 足部护理干预前 36 63.36±10.2356.35±6.3148.92±6.01 7.24±1.30 36.61±5.21干预后 36 75.00±10.0366.12±6.0359.61±6.2412.01±2.21 63.35±5.51 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.2 患者相关指标的变化对比

干预后2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血红蛋白水平均低于干预前，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 干预前后相关指标的变化对比

表2 干预前后相关指标的变化对比

时间 例数空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%干预前 36 8.61±1.23 11.35±2.24 7.53±1.00干预后 36 4.21±1.02 9.02±1.03 6.51±1.05 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05）

6 讨论

由于2 型糖尿病患病人群的特点，大部分为中老年人群，特别是老年人群对疾病知识的了解不够全面，对疾病缺乏深度认识，导致患者对糖尿病规范化治疗及自我管理等方面不够重视，长此以往，血糖难以有效控制[6]。

家庭医生团队服务模式是在我国国情上提出的社区服务模式，将全科医生及社区糖尿病患者以家庭为单位组建成的稳定、长期的合作服务关系，医生上门服务，全程跟踪患者的血糖情况，并对此做出相应的处理，督促患者进行血糖的控制[7，8]。对于血糖难以控制的患者进行分流，减少了过度医疗的行为，节约了综合医院的资源。

本文中，为验证社区2 型糖尿病患者在健康管理中使用家庭医生团队服务模式的效果，以本社区2 型糖尿病患者为实验对象，观察应用家庭医生团队服务模式前后患者相关指标的变化，研究结果显示，经过家庭医生团队服务模式干预后，患者对糖尿病相关知识的知晓度明显提高，科学地了解及掌握了2 型糖尿病的相关知识，认识到坚持服药、定期监测血糖、适量运动及饮食控制的重要性[9]，并对糖尿病的相关并发症有所了解，提高了对足部护理的认知水平，在干预后患者的遵医行为中饮食控制评分为（75.00±10.03）分，遵医用药评分为（66.12±6.03）分，定时运动评分为（59.61±6.24）分，坚持血糖监测评分为（12.01±2.21）分，足部护理评分为（63.35±5.51）分，均高于干预前。在患者的血糖记录表中，接受家庭医生团队服务模式的患者相关指标中空腹血糖值为（4.21±1.02）mmol/L，餐后2h 血糖值为（9.02±1.03）mmol/L，糖化血红蛋白为（6.51±1.05）%，均低于干预前，对比结果差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，家庭医生团队服务模式能有效地强化社区2 型糖尿病患者的健康管理，提高患者对疾病相关知识的认知，降低患者的血糖水平。