大肠内镜下黏膜下剥离术3 天临床路径

刘建，尹硕，向征

（重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆）

0 引言

内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是针对结直肠肿瘤病变的一种很有效的手段，也逐渐在临床开展，并取得很好疗效[1,2]。ESD 是目前针对早期消化道黏膜下肿瘤推荐的治疗手段之一；相较于内镜下圈套切除术，大肠ESD 能完成病灶整体切除，也不影响对病灶病理评估，最大限度保留大肠正常生理结构；相较于外科手术而言，大肠ESD 有创伤小、恢复快、社会经济效益好、病人满意度高等优点[3,4]。国外研究指出，大肠ESD 术后3d 出院临床路径可以安全实施[5]。从这一背景出发，了解大肠ESD 临床路径有效性及安全性，为临床行大肠ESD 提供可参考经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本研究中，回顾了重庆医科大学附属第一医院肠镜室2018 年1 月至2019 年8 月内接受行ESD 患者的数据，患者在门诊完成血常规、凝血象，必要时行超声、放大内镜或染色内镜等检查，按照约定时间行大肠ESD 手术，观察一段时间出院（48h 内）的住院患者。如遇特殊情况可适当延长，整个周期不超过7d。共85 例，有5 人未在胃肠外科病房住院、另外4 人合并同期恶性肿瘤、还有3 人因数据不完整等因素而被剔除研究。本次研究最终共纳入73 人。

1.2 术前准备

按照消化内镜诊疗相关肠道准备指南[6]，采用肠道准备方案：结肠镜检查前4-6h，2 袋复方聚乙二醇电解质散（68.56g/袋）（和爽，深圳万和制药）溶于2000ml 温开水，搅拌均匀，每10-15min 饮用250ml，2h 内服完。或者前天晚上8 点服用一袋兑1000ml 温热水，1h 内服完。手术当天前4-6h，服用其余2000ml，2h 内喝完。操作前行波士顿评分评估肠道准备情况，至少为7-9 分。

抗生素：术前均不使用抗生素，根据术中情况指导术后用药。

抬举征：黏膜下注射靛胭脂/美兰-肾上腺素-生理盐水，如果病变黏膜可以完全与固有层分离，明显隆起，则为抬举征阳性。如果不能与固有肌层分离，则为抬举征阴性，表明肿瘤组织已经浸润至黏膜下层甚至固有肌层，以此来判断肿瘤浸润深度。

1.3 手术

由2 名肠镜医师对患者随机进行手术，采用标准单通道内窥镜（日本东京奥林巴斯光学有限公司CV-70 电子肠镜）执行，根据操作者习惯是否采用透明帽辅助。在大肠ESD 中，大部分顺序是首先了解病灶部位、大小、形态，确定病灶范围（对于可疑黏膜下癌，使用放大内镜或窄带成像方法，判断腺管及病灶浸润深度），通过后距病灶边缘0.5cm 处进行一圈电凝标记，黏膜下注射美兰+肾上腺素+生理盐水/透明质酸，操作过程依据情况需反复多次注射，待病变与正常黏膜分界清楚后，沿预先设定路线，切开病变周围黏膜，一次不可全部切开，逐步对黏膜层剥离，必要时可调整患者体位便于操作。对于明显出血点，采用高频电刀或热活检钳，电凝止血。对于创面应用止血钳或金属止血夹关闭。

1.4 标本处理

参照中国胃癌内镜下规范化切除的专家共识[7]，将标本黏膜面朝上展平浸泡于4%甲醛液，并用细针固定标本的四周，测量病变的大小。做连续切片送病理学检查。整体切除定义为整个病变在一块组织中切除。在显微镜下，R0 切除定义为在侧面或垂直切除边缘没有肿瘤细胞，而R1 切除定义为在肿瘤细胞的侧面和/或垂直切除边缘。无法评估则定义为RX。

2 数据采集

2.1 收集病人基本信息

年龄、性别，病灶位置、大小、抬举征、金属夹、病理、整体切除，抗生素、止血、并发症（出血、穿孔、腹痛）、短期随访。

2.2 数据处理

范围、连续性变量采用平均值±标准差。

2.3 统计学方法

所有统计检验均使用IBM SPSS 22.0 版进行分析，计数资料采用单因素方差分析，计量资料选择卡方检验、Fisher精确检验或R×C 表格检验，P＜0.05 认为差别有统计学意义。将单因素分析P＜0.05 结果纳入多元Logistics 回归分析。

3 结果

从2018 年1 月至2019 年8 月，肠镜室-胃肠外科一共完成73例大肠ESD手术。整个研究路径入组患者有59人（80.8%）。第1d 出院的有44 人（60.3%），第2d 出院的有15 人（20.5%），第3d 或以上出院的有14 人（19.2%）。大肠ESD 手术成功切除率达到98.6%（72/73），治愈率达到84.9%（62/73）。平均术后观察时间为（1.77±1.27）d（1-7d），平均年龄为（59.58±11.95）岁（26-81 岁），平均肿瘤大小为（27.64±19.77）mm（3-90mm）。

其中出现穿孔1 例（1.4%），穿孔位于升结肠，患者行急诊内镜下金属夹闭合，立即住院予以抗感染、营养支持、止血等保守治疗，7d 后好转出院。术中出血1 例（1.4%），内镜下考虑病灶边缘血管出血，予以电凝+止血夹处理，同时输血、抗感染治疗4d 后出院。术后24h 内出现血便1 例（1.4%），考虑陈旧性出血，予以凝血酶、抗感染治疗，4d 后好转出院。4 例（5.5%）患者发生腹痛、发热（最高体温39℃），经过抗感染、营养支持等治疗好转。30d 非计划再入院患者人数为0；2 例（2.7%）患者因病检提示黏膜肌层浸润，计划再入院行根治性手术，术后病检提示未找到残留肿瘤细胞，淋巴结未见转移。30d 内所有患者均未发现延迟性出血或穿孔，也无非计划再入院与死亡患者。

为进一步研究影响此路径患者住院天数的因素，按照术后住院天数长短分为第1、2、3（3d 及以上）组。运用统计学方法分析得到术后3d 及以上出院患者组相较于术后1d 或2d 内出院组，单因素分析得出在不同病灶大小、是否R0 切除各组差别有统计学意义（P ＜0.05）。同时不同住院时间长短所需要的抗感染及止血治疗比例不同。其余性别、年龄、抬举征、金属夹等差异均没有统计学意义（P ＞0.05）。将病灶大小、是否R0 切除纳入多因素回归分析，得出病灶大小是影响患者住院时间的独立危险因素。

对住院天数超过48h 的14 名患者进行原因分析，可以看出住院时间延长原因是由不良事件发生（57.1%）、社会因素（28.6%）以及自身疾病（14.3%）造成，结果如表1。

表1 14 例患者3d 及其以上出院原因

4 讨论

首先，在这项研究中表明行大肠ESD 临床路径3d 出院安全有效，以及通过分析患者在不同住院天数的特征因素，发现若除外不良事件影响，病灶直径大小与是否R0 切除是延长住院天数的因素。而经过多元Logistics 回归分析，得出病灶大小是延长住院天数的独立危险因素。

行大肠ESD 过程中不良事件发生也需要着重考虑。其中穿孔或出血是行大肠ESD 术后最严重的并发症，相较于术后电凝综合征较为罕见。一项研究分析其原因指出当肿瘤直径≥40mm，其术后电凝综合征风险增加[8]。而一项随机研究说明预防性使用抗生素，可以减少大肠ESD 术后电凝综合征发生[9]。

另一些研究者认为金属夹关闭创面可以降低不良事件发生率，同时未增加患者整体花费，从而可能缩短住院天数[10]。但没能直接证明使用金属夹与住院天数之间的关系，这可能是因为本研究较高的金属夹使用率，掩盖了真实情况。

本次研究结果也发现大部分患者在此路径下行大肠ESD术后观察48h 即可出院，其中相当一部分（74.6%）甚至在24h 内出院，在其住院期间未观察到任何不良事件。对此国外有研究证实，对于简单的大肠ESD 可在一定条件下将住院时间进一步缩短至1d，并纳入日间手术管理[11]。

总之，本研究结果证实大肠ESD 术后临床路径有效性及安全性，肿瘤直径是影响患者住院天数的独立危险因素，所有不良事件均通过内镜治疗和保守治疗可以处理。为了缩短住院天数，不良事件需要减少，同时需要避免因社会原因导致的病例数增加，但更应始终牢记将患者安全放在第一位，而不是缩短住院时间[12]。