基于“阳化气、阴成形”理论辨治慢性心力衰竭

2020-05-16黄青蒋卫民

中国中医药信息杂志 2020年5期

关键词：阳化心阳温阳

黄青，蒋卫民

黄青1，蒋卫民2

1.南通市第一人民医院中医科，江苏南通 226000；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029

本文探讨“阳化气，阴成形”理论在慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）论治中的应用，寻心衰阴阳失衡之切入点，立温阳抑阴，贯通三焦之法，以调畅脏腑气化功能，助阳化气，辅阴成形，从而达心之体用俱盛，以期为心衰的临床辨治提供新的契机。

阳化气，阴成形；慢性心力衰竭；中医药治疗

慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是由多种原因引起的心脏结构或功能异常，导致其舒缩功能障碍，从而引起的一组临床综合征，以胸闷气喘、倦怠乏力、不能平卧、纳差、双下肢水肿等为主要临床表现。《素问•阴阳应象大论篇》提出：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”张介宾注为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”，诠释了阴阳气化规律，揭示了人体升降出入气化功能。详细而言之，阳气温躁主动变，具有升散、推助、温煦的化气功能，将有形阴精弥散为维持推动脏腑百骸机能活动之无形之气；阴气柔润主凝静，具有下降、收敛、濡润的形质功能，将无形之气、细小精微凝缩成有形阴精，即有形与无形相互转化，维持动态平衡。心为君主之官，血脉循环之枢机，依赖于气阳充沛的鼓动、阴精的濡养，以达体用俱盛，营养滋润全身。据此，笔者就心衰证治探讨如下。

1 病机

结合历代医家观点，心衰病机不外乎“虚、痰、瘀、水”，性质总属本虚标实。基于“阳化气、阴成形”的气化失常立论，笔者认为，阳化气不足，阴成形太过，致阴阳失和、阴盛阳病是其发病根源。脏腑阳气无力鼓动，气化功能受阻，弥散失常，致阴成形太过，有形之邪痰浊、血瘀、水湿互结，困阻阳气，阻滞气机，以此循环往复。心居膈上，为阳中之太阳，心之气阳不鼓，温煦无力，胸阳不展，心失所养，心神不足，心血不运，痰、瘀、水内生，气机升降出入失调，脏腑功能失和，进一步加重心之气血阴阳亏虚，以致体用俱损。其病位在心，涉及上、中、下三焦。中焦脾胃转运不健，津液不布；水火失济，难制下焦肾中阴寒，阴不从阳化，阴凝胶着一体，继之更伤上焦心肺，以致升降失常，清阳不升，浊阴不降。肾主一身之阳，心阳本乎肾阳，阳化气不足，温煦无力，久病及肾，故临床上病久之心衰以心肾阳衰为多见。

正气存内，邪不可干。阳化气不足奠定了心衰的发展关键，痰、瘀、水等阴盛见证为其变动因素，此本虚阳弱之故。阳以通为用，阳气温通，可鼓动阴精源源不断阳化，进一步促进阳气的气化功能，形成良性循环，遵“益火之源，以消阴翳”之意，以温阳抑阴，调脏腑之气机为其治本之法，对上、中、下三焦分而治之，以达阳气流通，阴气无滞。

2 治疗

2.1 补益心肺，振奋上焦

心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，助心行血，故血行有赖于气的推动，二者功能协调，保证气血正常运行。一方面，肺气虚，无力推动血行，血液运行迟缓，心脉瘀阻；另一方面，心与肺，二阳脏也，同主胸中之阳气，心衰日久，气阳虚衰，移寒于肺，肺金不温，肺宣发肃降功能失司，水气不利，津液不行，水饮停聚，瘀阻于上焦，则表现为胸闷气短、咳喘、咯泡沫样痰等。故心肺相互影响，一畅俱畅，一滞俱滞，治应温心阳、益心气、补肺气为重，以振奋上焦，使心之气阳充沛，肺气调畅。药用黄芪、党参、桂枝、瓜蒌、薤白、陈皮、干姜、细辛、五味子、麦冬等。黄芪、党参配伍补胸中之大气。桂枝、炙甘草辛甘化阳，有助心阳、化水气、通血脉、止悸动之用。瓜蒌善清热化痰、宽胸散结，薤白善理气宽胸、通阳散结，二者入心、肺经，有行气通阳之功；又瓜蒌长于清降，薤白偏于辛散，一降一散，行气与祛痰并行，宽胸与通阳相协，共畅胸中之气。若寒饮伏肺较重，可拟小青龙汤之意，加干姜、细辛、五味子，三药均性温入肺经，干姜、细辛温肺化饮，五味子宁心、酸涩收敛，防肺气耗散太过，三药合用，散中有敛，收中有散。另外，临证还应辨心肺气化不足及阴凝形成之程度，酌以陈皮、丹参、当归、莪术、葶苈子、桑白皮等滋阴降气活血行水，以散阴凝，助畅心肺之气，以防补之而滞、温之太燥致阴凝滞留不去。

2.2 益气温中，宣畅中焦

脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，脾主升清、胃主降浊功能正常，是机体气机调畅、阴阳平衡的关键。心与脾胃为母子关系，二者相互影响。心之阳化气不足，心气、心阳亏虚，不能温暖中焦，母病及子，损伤脾胃；脾胃为后天之本，气血生化乏源，水谷精微不能输布，血不养心，心脉不利，水湿血瘀内停，痹阻胸阳，故心衰可见胃脘饱胀感、嗳气、腹胀、纳谷不馨等兼症。对此，黄元御提出“扶阳抑阴，培植中土”理念。治以温脾阳，行脾胃之气，复脾土之功，以宣畅中焦。可选用黄芪、人参、党参等甘温之品温中补气；脾的气化功能失常，致水湿不运，痰饮内生，可加茯苓、白术、猪苓等健脾淡渗利湿，则脾运自健，津液可转；酌以半夏、厚朴，厚朴苦降、半夏辛散，降气除满燥痰，一降一散，升降正常，阴阳相和，顺畅中焦气机；或予砂仁、豆蔻、大枣行气温中健脾；或配鸡内金、焦三仙助脾胃之力，健脾气，生胃气，则纳运得助。阳气复、脾胃健、中焦畅，则阴凝自散，使源清本正而邪祛心安。

2.3 益肾通阳，温复下焦

肾居于下焦、属水、为阴，心居上焦、属火、为阳，心肾相交，水火既济，则阴阳调和，气机顺畅。因心阳本乎肾阳，心衰日久，气阳亏虚，可致肾阳衰败，肾水寒而不从阳化，气化失司，水液内停，可为痰、为瘀、为饮，进一步阻遏心阳，临床多见心悸、汗出肢冷、水肿、尿少等心肾阳衰之症。可拟真武汤加减温阳益火以治本，利水祛湿以治标。药用炮附子峻补元阳；生姜辛温，可助附子化气，又温中健脾，温化肌表之湿；伍以健脾利水之茯苓、白术，加白芍养阴血、收敛浮阳等。或取金匮肾气丸之意，但温肾阳不可用峻补之品，仅少火便能生气。亦可选用仙茅、淫羊藿、菟丝子、熟地黄、巴戟天、杜仲等填精益髓之品，精化为气，迎阳归舍，阴阳和合。故复肾阳之温，振心阳之强，水火既济，使气化得顺，阳气布散，则阴凝可去。

2.4 顾护阴液，不碍气化

临证温阳抑阴同时，应重视阴阳平衡。在温阳化气同时，佐以石斛、麦冬、五味子、玄参、白芍、乌梅、枸杞子等护阴之品。其意在于：取阴阳互根之意，使“阳得阴助，而生化无穷”；防温之太燥，损伤阴液。临床应根据具体辨证，调整药物寒温比例，使水火既济，既可资助津液，水湿蒸化亦不受影响。气机条达，气血和调，则脏腑机能运转自如，阴阳调和。总之，临床应以辨证为前提，温阳不是一味温补阳气，而应选用温通、温化阳气之品，辨三焦之侧重，随证加减，调整剂量，防止久用伤阴。

3 典型病例

患者，男，62岁，2018年9月10初诊。主诉：发作性胸闷气喘10年余，加重10 d。既往有扩张型心肌病、高血压病、糖尿病病史，一直口服阿司匹林肠溶片、培哚普利片、美托洛尔缓释片、呋塞米等，但未得到有效控制。刻下：发作性胸闷气喘、活动后明显，步行数百米即有不适、休息后缓解，乏力倦怠，怕冷，偶感口干，夜间高枕卧位，纳谷不馨，眠不佳，尿少，伴双下肢轻度凹陷性水肿，舌黯淡，苔白，脉弦小滑。查心脏超声示：左室射血分数22%，左室舒张内径80 mm，室间隔厚度8 mm，二尖瓣成形术后并重度关闭不全；全心扩大；肺动脉高压（轻度）；左心功能不全。西医诊断：心力衰竭（心功能Ⅳ级）。中医辨证：心阳亏虚，瘀水互阻。治以益气温阳、活血利水。处方：生黄芪、炙黄芪各30 g，党参20 g，麸炒白术10 g，山药20 g，淫羊藿10 g，制附片（先煎）10 g，知母10 g，黄连3 g，陈皮6 g，茯苓15 g，猪苓15 g，水红花子10 g，路路通10 g。浓煎，每日1剂。服药5剂后，患者自觉胸闷气喘明显改善，一般体力活动尚可，但口干较前明显，舌黯淡，苔薄干，脉弦滑。守方加玉竹10 g、乌梅15 g，以养阴生津。

按：本案患者病情较长，反复发作。“阳化气不足，阴成形太过”，心阳亏虚，温煦无力，胸阳不展，脏腑气化失常，肺寒不温，脾胃纳运失健，肾阳亏虚于下，血液不行，津液不布，瘀阻于心，故可见气喘、乏力倦怠、形寒、尿少、纳谷欠馨等。方中重用黄芪、党参补胸中之大气，助心阳、宣肺气、温中气，以利水行、通血脉；附子温复元阳，黄连清上焦心火，交通心肾，水火既济；白术、茯苓、猪苓健脾利水渗湿，纳运得健，水湿可去；佐以水红花子、路路通活血利水之品，以助瘀水等阴凝散去；陈皮行气燥湿，可使补而不滞。全方宗温阳抑阴之法，奏益气通阳、行气活血利水之功，阳气得化，阴凝自散。复诊时，患者口干较前明显，故加乌梅、玉竹养阴生津，以防温之太过。后患者诸症尚平，定期于门诊随访，汤剂按原法巩固。

4 结语

临床上，心衰反复缠绵，预后较差，现代医学仍在探索有效治疗措施。笔者体悟经典，“阳化气不足、阴成形太过”致心之体用俱损，是对心衰病机的高度凝练，对应现代医学为心脏功能和形态2种生理功能的异常，即临床表现为射血分数下降和心腔扩大而致胸闷气喘、乏力、纳差、水肿等，其重在强调脏腑气化功能失常，升降出入失司，即功能状态下降。据此，临证立法以温，推陈出新，以调畅脏腑气化功能为本，贯通上、中、下三焦，以助阳化气，辅阴成形，有助于心脏功能和结构的恢复。

Syndrome Differentiation of Treatment of Chronic Heart Failure Based on the Theory of “Yang Transforming Qi and Yin Becoming Form”

HUANG Qing1, JIANG Weimin2

Based on the theory of “yang transforming qi and yin becoming form”, this article explored its application in the treatment of heart failure, finding the key point of yin and yang imbalance in heart failure, formulating the method of warming yang and reducing yin through tri-jiao method, in order to regulate the functions of qi regulation of viscera, help yang transform qi and yin becoming form, so that the functions and structure of heart are promoted, and provide a new opportunity for clinical syndrome differentiation of treatment of heart failure.

yang transforming qi and yin becoming form; heart failure; chronic heart failure; TCM treatment