注意转移与惩罚方法改善儿童不良行为的效果比较

刘月余，胡继红，邹育庭

（湖南省儿童医院，湖南410007）

自闭症又叫孤独症，是以神经生物学为基础的发育障碍。2013 年颁布的美国精神疾病诊断与统计手册（DSM‐Ⅴ）中列出了自闭症谱系障碍的两大核心缺陷：社会沟通与交往障碍以及重复刻板行为。根据世界卫生组织2010 年的统计，自闭症在我国的流行率约为1.53%[1]，近年来有增加趋势[2]。男孩发病率比女孩高3～4 倍[3]。大多数患儿有中度以上的智力缺陷和情绪障碍，容易出现不良行为。不良行为多表现为：拍手、看手、吃手及来回奔跑、旋转、跳跃、转圈、扔东西、依恋一种物品或一种玩法等。这些行为往往在患儿无事可做时出现，有时则在其兴奋、烦躁时频繁出现。患儿常沉浸于这些不良行为的活动中，眼神飘忽，东张西望，很难长时间集中注意力，对周围人、物、事漠不关心。往往在某个阶段有几种不良行为，不利于他们对外界的注意力和感知觉发育，严重干扰儿童参与、交流、学习和互动的能力，并且妨碍新技能的获得。因为脑发育存在关键期和可塑性，所以，越早发现患儿存在不良行为，越早得到干预，越能纠正异常行为，建立正常的功能和重塑脑的结构。为了探讨注意转移认知重塑与惩罚方法对患儿不良行为的影响，本研究对80 例符合纳入标准的患儿进行随机对照研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017 年1 月—2018 年12 月在湖南省儿童医院康复一科就诊的存在不良行为问题，但未达到诊断标准的孤独症患儿80 例，年龄1～6 岁。入选标准：存在不良行为；年龄1～6 岁；孤独症儿童行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC）[4]评分53～67分，未达到孤独症谱系障碍的诊断标准；自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：心脏病患儿；合并癫痫或其他精神病患儿；头颅磁共振和脑电图异常。按就诊时间随机分为两组，每组40 例。观察组：年龄（17.65±9.06）个月；男29 例，女11 例。对照组：年龄（19.80±8.93）个月；男30 例，女10 例。两组患儿的年龄、ABC 分值和适应性差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1 。

表1 两组治疗前一般情况比较（±s）

表1 两组治疗前一般情况比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数40 40年龄（月）17.65±9.06 19.80±8.93−1.06 0.39 ABC（分）56.47±4.73 56.90±3.48−0.45 0.20适应性（分）50.32±8.99 49.65±8.64 0.34 0.67

1.2 治疗方法 观察记录不良行为的情景状况和发生频率，正确分析原因，采取合理的行为干预措施。创造安全的环境，一对一治疗，每次30 min，每天1 次，每周连续治疗5d，同时指导家庭进行相同的行为干预方法，1 个月为1 个疗程。完成1 个疗程后进行评估。

1.2.1 观察组 观察组进行注意转移认知重塑方法干预。注意转移认知重塑，不是简单的转移，不是结束，而是训练的开始，是有计划、有针对性的心理行为干预方法。第一步，冷处理，不经意地控制行为，消除当前的环境因素；第二步，立即创造其他有趣的有利良好行为的环境，转移注意力；第三步，有目的、有计划的认知训练，内容按照正常儿童的发育顺序，依据金纳的操作性条件反射和社会学习理论，并应用任务分析法和地板时光法等干预技巧，建立正常认知和行为，替代不良行为，重塑孩子认知结构。根据实际智龄分配不同训练内容。①0～11 个月婴儿：进行双手的感觉（浅感觉和深感觉）训练和知觉训练，促进手抓取物体的功能。培养对人和物的注意力和兴趣，促进视、听、触、味、嗅等感知觉和空间、物体知觉发育。②12～18 个月：玩来回给、抛球互动；实物理解；对镜自我认知、认识身体部位；机能性操作，使用工具。15 个月使用勺子自己吃饭，18 个月认识5 个身体部位，认识家人照片，认识实物或图片30～50 个，认识形状3 种，跟唱数字1～10，理解事物是有顺序的。理解肯定与否定，理解夸奖、禁止，控制大小便，并能表达与寻求帮助。③19～24 个月：拓展名称、动词词汇量（2 岁100 个），简单听指令；操作中初步认识空间方位名词（大小、上下、前后、左右等）；理解很多、一个；画垂直、水平、十字线；进行词组理解（并列、主谓、动宾、偏正、介宾）。④25～35个月：扩大词组词汇量（约500 个，名词、动词、形容词、代词、数词、量词等，认识5 种颜色）；三词句语言符号的理解和应用（听令举出左、右手），代词理解和应用；分类，比较大小、多少、长短、高矮等；判断（是与不是）；分辨自己性别；说出图画中人的职业和称呼；判断常见的天气或时间；指出错误或缺失的地方；点数2 个或3个物体；可以使用小儿图画书，开始进行讲简单易懂的故事吸引孩子兴趣，简单理解事件与事件有因果相关性；适当安全意识培养。⑤3～6 岁：进行映像表象[5]阶段训练。加强社会交往和交流，使患儿有一定的理解能力和遵守规则的意识。

1.2.2 对照组 对照组进行惩罚方法干预，必须在其行为出现的同时或2 s 之内。惩罚法包括：瞪眼、板脸、不给玩具、语言责怪、体罚（拍手）等，适用0～1 岁；对于理解好的，可采用更有仪式感的，限制其在一个固定的地方，并计时，运用技巧说明原因，让其理解并接受（1～5 岁）；有严重攻击行为的较大儿童甚至需要关黑屋子（5 岁以上）。

1.3 评定指标 使用ABC 量表、Gesell 发育诊断量表，由受过专门训练的人员对患儿进行测试，ABC 量表评定标准：临界分数为53分，考虑有自闭症的可能；67分以上的儿童即可诊断为自闭症[6]。适应性发育商＜70分考虑有智力发育迟缓，70～85 分为边缘水平，≥86 分为正常。记录最长的对视时间，比较治疗前后分值。适应性分值和对视时间越低，病情越重；ABC 分数越高，病情越重。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组治疗前后各项指标得分比较（±s）

表2 两组治疗前后各项指标得分比较（±s）

组别观察组例数40 40对照组时间治疗前治疗后t 值P治疗前治疗后t 值P 40 40 ABC（分）56.47±4.73 36.75±6.59 15.251＜0.001 56.90±3.48 56.00±4.49 0.457 0.202适应性（分）50.32±8.99 61.72±10.46−4.920＜0.001 49.65±8.64 50.27±10.34−0.342 0.675对视时间（s）6.80±4.20 47.72±17.96−12.810＜0.001 6.80±3.62 9.32±6.05−0.125 1.000

3 讨论

情绪与行为障碍是指儿童或青少年持续性的不良表现，或其他精神疾病等问题，造成个人在生活、学业、人际关系和工作等方面的显著困难[7]。大多数自闭症患儿存在情绪与行为障碍，可以通过行为干预而改变[8]。儿童不仅需要基本的生理要求，还需要得到良好感观刺激和认知发展的需求，转移注意力，提高认知，培养积极的愉悦情绪和行为。一般干预频率越高，时间越长，病情越轻，年龄越小，效果越好。经过治疗，患儿的不良行为频率明显降低，逐渐消失，正常行为逐渐改善，如对人眼神的优先注意、注意的转换、脸部的情绪表达和共同注意均明显改善。这种干预方法效果较慢，时间要求较长，但稳定。针对严重的攻击行为，可以结合其他行为干预方法，如消退法和强化相反行为的方法等，如行为出现时，控制自己的情绪，当行为消退时，家长立马奖励患儿，可以抚触或亲吻患儿，可以用喜欢的食物或玩具等，使其明白终止不良行为可以得到认可和奖励。重复、坚定、坚持这种干预措施。给予清楚坚定的态度和信号，帮助儿童建立新的行为能力[9]，从根本上消除不良行为的原因和习惯，提高患儿认知和社会交往能力，形成正确的有意义的行为模式，建立稳定的良好的人际互动的关系。

对于有破坏性行为、智力较好、年龄较大的自闭症患儿，应用惩罚方法干预，效果快。但惩罚法效果不稳定，往往暂时抑制了一种不良行为，可能会出现另外的不良行为。过分运用惩罚，会直接影响彼此间的关系及儿童对人的信任，影响儿童的情绪和心理发育。大部分自闭症病人存在中重度智力落后，不能理解和接受惩罚，从而失去了意义。对智力较差的自闭症患儿无效，甚至更差。

自闭症患儿脑内普遍存在多个低灌注区，造成患儿的各种问题。注意转移认知重塑能重塑脑组织结构和功能，提高大脑其他部位的兴奋性，打破原来引起患儿不良行为的相关联的过度兴奋的局部脑组织的刻板模式，抑制原来的过度不良兴奋。有条件的情况下，可利用脑的视频动态脑电监护系统、脑血流图，联合计算机编制的神经心理测验和功能磁共振技术，弥散张量影像的分析等技术观察脑的微结构变化。