“照顾者角色紧张”的NNN链接在住院老年脑卒中病人家庭护理中的应用研究

李菲菲，杨 辉

（1.山西医科大学护理学院，山西030000；2.山西医科大学第一医院）

脑卒中是家庭系统的危机，是一种不可预测和突然的事件，可能破坏生命，并且不允许家庭成员有足够的时间准备复杂的反应[1]。在我国，脑卒中是死亡的主要原因，其发病率及致残率随着年龄的增长而上升[2‐3]。我国的病人照顾仍以家庭照顾者为主。脑卒中病人需要家庭照顾者的陪伴，在住院过程中为病人提供实际帮助，同时在病人康复过程和康复后返回家庭中发挥着重要作用[4]。有研究表明，在照顾过程中，照顾者的生理、心理、经济、社会等方面承受着不同程度的负担，严重影响其自身生活质量和照顾质量[5‐6]。因此，对家庭照顾者进行医院内的照顾指导非常重要，并且对出院后居家照护也有重要意义。NNN 链接是指护理诊断分类（NANDA‐I）、护理结局分类（NOC）和护理措施分类（NIC）的有机链接，是整合护理问题、结局、措施的理论框架[7]，涉及个人、家庭、社会的各个领域，能很好地指导护理临床实践。本研究将从家庭照顾者的角度出发，以NNN 链接为理论框架，探讨“照顾者角色紧张”的NNN 链接在住院老年脑卒中病人家庭护理中的应用效果，以期改善家庭照顾者的护理结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象的选择 选取2018 年6 月—9 月就诊于山西医科大学第一医院神经内科和老年病科的符合研究标准的老年脑卒中病人的家庭照顾者80 人。脑卒中病人纳入标准：①年龄≥60 岁且有照顾需要；②符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，根据临床表现CT 或MRI 证实的病人；③住院时间7～21 d。家庭照顾者纳入标准：①确定有“照顾者角色紧张”护理诊断；②照顾者是非正式照顾者，可以是病人的配偶、子女、亲戚朋友等，且承担主要照顾责任；③照顾行为是无偿的照顾者；④年龄＞18 岁；⑤意识清楚，沟通无障碍且愿意配合者。排除标准：①排除伴有其他危重疾病者，如恶性肿瘤、心力衰竭的脑卒中病人；②照顾者既往有精神疾患病史者；③照顾者在照顾期间发生重大疾病或应激事件；④未完成研究而主动要求退出的照顾者。

告知研究对象研究目的及方法，签署知情同意书后，按病人住院号尾数的单双号将其对应的家庭照顾者随机分为对照组和干预组，其中对照组病人给予常规护理，干预组病人在常规护理的基础上给予NNN链接的照顾者护理方案。

1.2 病人及照顾者资料 在研究过程中，干预组因脑卒中病人病情加重转入ICU 退出1 例，住院时间＞21 d退出1 例；对照组因脑卒中病人死亡失访1 例。最终完成77 例。病人及照顾者的一般资料见表1。两组病人及照顾者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

表1 两组病人及照顾者一般资料比较

1.3 研究方法 干预组以NNN 链接为理论框架，护士首先对照顾者进行评估，确定护理诊断；然后为照顾者确定需要改进的目标，确定护理结局；最后根据每一个需要到达的结局，选择适合照顾者的护理措施[8]。“照顾者角色紧张”NNN 链接方案的制定参考《护理诊断、结局与措施：链接北美护理诊断协会护理诊断（NANDA）、护理结局分类（NOC）与护理措施分类（NIC）》[8]、景曜主译的《护理诊断手册》（第11 版）[9]、吴袁剑云主译的《护理结局分类》（第3 版）[10]及《护理措施分类》（第5 版）[11]而成。

1.3.1 护理诊断链接的护理结局 “照顾者角色紧张”的护理诊断链接的8 项结局分别为照顾者情绪健康、照顾者生活方式紊乱、照顾者‐病人关系、照顾者表现（直接照顾与间接照顾）、照顾者身体健康、照顾者安康、角色表现。

1.3.2 护理结局链接的护理措施 根据吴袁剑云主译的《护理措施分类》（第5 版）[11]，形成照顾者干预方案，共有80 条护理措施组成，分布在5 个领域、16 个类别中。为了护理措施的完成需要进行一系列的护理活动，主要护理活动内容为：对照顾者进行照顾知识的宣讲；对存在心理负担及行为欠缺的照顾者进行照顾者心理及认知行为干预；教会病人对自身健康的监测；对社会支持、社会资源的利用；健康系统的指引等。

1.3.3 干预实施 为保持干预的准确性和有效性，在正式开展护理干预前，对课题组成员进行NNN 链接相关概念、应用流程及脑卒中相关知识的培训，最后予以考核，成绩合格者进入实施阶段。对照组采用病房常规护理方法，如介绍脑卒中相关知识、协助病人自理、心理疏导、出入院指导等，较少关注照顾者本身。干预组在常规护理的基础上，按照护理程序“评估—诊断—计划—实施—评价”的工作方法，将“照顾者角色紧张”NNN 链接的护理措施应用于老年脑卒中家庭照顾者。护士于周二、周五下午在病房进行护理措施的干预，每次30～60 min，根据需要达到的结局，选择适合照顾者的护理措施，并对改善不明显的护理结局着重干预。

1.3.4 护理结局评价 护理结局评价采用护理诊断“照顾者角色紧张”所链接的结局量表进行评价，此量表参考吴袁剑云主译的《护理结局分类》（第3 版）内容，共8 个结局、109 个条目，分别为照顾者情绪健康（15 个条目）、照顾者生活方式紊乱（16 个条目）、照顾者‐病人关系（12 个条目）、照顾者表现：直接照顾（14个条目）与间接照顾（12 个条目）、照顾者身体健康（12个条目）、照顾者安康（13 个条目）、角色表现（15 个条目）。结局量表采用5 分制的Likert 度量尺度，结局测量尺度涉及尺度a：从极度受损到没有受损；尺度f：其度量范围从不充足到完全充足；尺度n：其刻度范围从极重度到无；尺度s：刻度范围从完全不满意到完全满意。护士根据照顾者的主客观情况做出1～5 分相应的评分，得分越高，说明家庭照顾者的结局状态越好。老年脑卒中病人入院后由测评者对两组家庭照顾者采用家庭照顾者结局量表测评其干预前的状态，并根据家庭照顾者的生理、心理及社会基础，为照顾者制定其能达到的预期目标，即预期护理结局。在病人出院时再对其家庭照顾者进行评估，即干预后家庭照顾者护理结局评分，并记录分值。比较两组家庭照顾者干预前后及其达到预期的结局状态。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件包进行分析，定量资料以均数±标准差（±s）描述，定性资料用构成比（%）描述。分析两组间一般资料的比较，定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验、Fisher 确切概率法；两组间干预前后的比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组照顾者各结局量表评分比较 对两组病人的照顾者情绪健康、照顾者生活方式紊乱、照顾者‐病人关系、照顾者表现（直接照顾与间接照顾）、照顾者身体健康、照顾者安康、角色表现8 个结局干预前后评分进行重复测量方差分析，结果显示，时间效应均有统计学意义（P＜0.001），说明照顾者情绪健康等8 个结局评分均随时间变化；处理效应除了照顾者生活方式紊乱结局，其余7 个结局评分也均有统计学意义（P＜0.05），说明组间7 个结局评分均有差异，干预组评分高于对照组；时间与处理交互效应除了照顾者生活方式紊乱结局外，其余7 个结局评分均有统计学意义（P＜0.001），说明两组7 个结局评分均随时间变化的趋势不同。详见表2。

表2 干预前后两组各结局量表评分比较（±s） 单位：分

表2 干预前后两组各结局量表评分比较（±s） 单位：分

与对照组比较，①P＜0.05；与组内干预前比较，②P＜0.05。

维度照顾者情绪健康处理效应F 值12.462时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预组（n=38）2.56±0.34 3.53±0.67 ①②2.04±0.38 2.22±0.54②2.08±0.51 3.72±0.71①②1.90±0.33 3.95±0.62①②1.90±0.44 3.73±0.76①②2.58±0.45 3.75±0.74①②1.97±0.41 3.59±0.56①②1.89±0.39 3.74±0.68①②对照组（n=39）2.50±0.42 2.91±0.52②1.97±0.39 2.17±0.51②1.94±0.55 3.13±0.65②1.86±0.37 3.04±0.50②1.81±0.38 3.00±0.62②2.50±0.51 2.78±0.72②1.93±0.43 3.05±0.68②1.85±0.38 2.25±0.58②P P P 0.001时间效应F 值125.877＜0.001交互作用F 值21.274＜0.001照顾者生活方式紊乱0.475 0.493 14.635＜0.001 0.027 0.870照顾者‐病人关系8.928 0.004 453.637＜0.001 11.413 0.001直接照顾26.638＜0.001 921.488＜0.001 66.746＜0.001间接照顾13.531＜0.001 553.666＜0.001 24.919＜0.001照顾者身体健康16.481＜0.001 174.054＜0.001 66.801＜0.001照顾者安康7.007＜0.001 662.828＜0.001 20.752＜0.001角色表现＜0.001 50.343＜0.001 470.061＜0.001 195.807

2.2 两组达到预期的情况比较 干预组和对照组相比，除了照顾者生活方式紊乱这一结局，其余干预组达到预期的百分比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组达到预期的情况比较 单位：人（%）

3 讨论

3.1 “照顾者角色紧张”的NNN 链接对家庭照顾者照顾能力的影响 本研究中，两组照顾者的“照顾者表现（直接照顾和间接照顾）”干预前得分差异无统计学意义，干预后干预组照顾者照顾表现结局评分有了大幅提升，且干预组得分的提高优于对照组（P＜0.05）。因为通过“照顾者角色紧张”的NNN 链接的护理方案，教会照顾者疾病相关知识和照护知识，实施协助自理、促进人体力学的应用等措施，有效提高了家庭照顾者的照顾能力，同时家庭照顾者也能对脑卒中病人做适当的安排和监督。照顾者的照顾能力直接影响病人的再入院率[12]，家庭照顾者的照顾能力越强，越能应对照护过程中出现的问题，为脑卒中病人提供更好的照顾服务，提升照顾质量。这与赵雪萍[13]的研究结果相一致。

3.2 “照顾者角色紧张”的NNN 链接对家庭照顾者身心健康的影响 本研究结果显示，干预前两组家庭照顾者情绪健康得分分别为（2.56±0.34）分和（2.50±0.42）分，照顾者身体健康得分分别为（2.58±0.45）分和（2.50±0.51）分，均处于中度水平，与郑茶凤等[14]的研究结果一致。提示家庭照顾者在提供照顾的过程中身心有不同程度的损害，且照顾者对调节身心的知识有所欠缺。而干预后照顾者的身体健康和心理健康结局评分都有了提高，表明照顾者在“照顾者角色紧张”的NNN 链接模式下身体和情绪健康得到了很大的改观。

家庭照顾者在医院嘈杂紧张的环境中容易出现头晕、血压升高、失眠等一系列亚健康状态，严重时会损害身体健康[15]。同时也有研究指出照顾者负担中主观负担（情绪）水平较客观负担（身体）水平高，主观负担主要表现为焦虑和抑郁[16‐17]。照顾者在提供照顾过程中生理、心理的负担影响照顾者的生活质量[18]。本研究通过能量管理、营养管理、人体力学的运用等管理照顾者的身体健康水平，通过预期指导、情绪管理、情绪支持等积极正性的健康心理对照顾者进行引导，有效地缓解了身心负担。需要注意的是，护士在给予干预措施的过程中，要根据病人的文化习惯、价值观及当前的情绪状态且应在适宜的环境中进行。

3.3 “照顾者角色紧张”的NNN 链接对家庭照顾者与病人关系的影响 本研究结果显示，干预后两组“照顾者‐病人关系”这一结局评分都有了提高，且干预组得分提高高于对照组（P＜0.05）。本研究通过照顾者对病人的陪伴、积极倾听等，照顾者与病人建立了相互依恋的关系，有效的照顾满足了照顾者的满足感和幸福感。Ostwald 等[19]对康复后脑卒中幸存者和配偶护理者生活满意度的研究中指出，脑卒中病人与照顾者相互关系越好，其生活满意度越高。Lum 等[20]对心力衰竭病人照顾质量和获益与负担的探索性研究得出，关系质量与照顾者获益呈正相关，与负担呈负相关。这些研究结果表明，为降低照顾负担、提高照顾者的获益感，病人与照顾者之间的积极关系非常重要。在今后的研究中可以探讨相依关系的影响因素，以期探索出促进脑卒中病人及其照顾者相依关系的策略，为难以解决的照顾负担难题及维持长期照护提供新视角[21]。

3.4 “照顾者角色紧张”的NNN 链接对照顾者角色表现和生活方式紊乱表现的影响 本研究结果显示，在“角色表现”这一结局评分中，干预组得分的提高优于对照组（P＜0.05）。脑卒中事件的突然发生导致照顾者对其角色的转变未有明确的认识，有的照顾者认为很难去平衡照顾者这一新角色和生活中的其他角色[22]，加上缺乏经验及相关的护理指导，致使照顾者的角色能力有限。本研究通过角色强化、行为矫正、预期指导等措施提高了照顾者履行角色期望的能力，照顾者能履行角色行为，使照顾者的角色行为与角色期望相符合。

本研究中“照顾者生活方式紊乱”这一结局评分改善干预组较对照组较小（P＞0.05），可能与本研究选取的为承担主要照顾任务的照顾者长时间陪伴病人，没有或很少有其他照顾者替代照顾行为，生活节奏被打乱，社会角色和生活角色受到了影响[23]。未来希望可以挖掘更多的照护资源，逐步构建照顾者支持系统[24]，如来自社会、家庭、医护人员等多主体参与，尤其是来自家庭的支持。

3.5 照顾时间对照顾者结局状态的影响 本研究中“照顾者角色紧张”NNN 链接的使用为临床护理干预提供了理论实践的依据，NNN 链接在家庭护理中的应用改善了照顾者结局，提高了照顾者对社会生活环境的满意度。同时，随着照顾时间的推移，两组照顾者的8 个结局量表评分均有所提高，这可能与随着照顾时间的推移，家庭照顾者在照顾过程中学会了自我学习思考及对照顾经验的总结，提高了其照顾能力有关，这与赵雪萍[13]的研究结果相一致。提示今后可以对照顾时间长的照顾者进行研究，以明确照顾时间对中介效应的调节作用。

3.6 两组照顾者达到预期的比较 本研究结果显示，除照顾者生活方式紊乱这一结局，干预组达到预期的百分比均高于对照组，说明在NNN 链接模式下，按照评估—诊断—计划—实施—评价的护理程序步骤，针对照顾者的具体情况实施个体化的干预措施，能很好地为照顾者设置并达到预期的目标。邱瑜等[25]对脑卒中偏瘫病人实施“健康维护无效”的NNN 链接，结果显示NNN 链接护理方案能很好地维护病人健康行为，达到预期结局。

3.7 本研究的不足和展望 首先，样本量相对较少，所研究结果尚且无法反映整个家庭照顾者群体；其次，本研究只选取了住院的老年脑卒中家庭照顾者，对于家庭照顾者照顾过程中的长期效果不能做出最终的评价。今后可扩大样本量，延长干预时间，加强对院外照顾者的干预，并制定以家庭为中心的循证临床方案，以探索出更完善的家庭照顾者干预方案。

4 小结

本研究制定的“照顾者角色紧张”NNN 链接的照顾者干预方案提高了照顾者的照顾能力，改善了照顾者的身心健康及照顾者‐病人关系，强化了照顾角色，提升了照顾者对健康状况和社会生活的满意度。今后对于家庭照顾者的干预需制定个体化且应该有社会、家庭、医护人员等多主体参与，以便发掘更多的照顾资源，缓解照顾负担，改善照顾者结局。