国外养老服务综合评估工具的应用现状与启示

李 芳，李 靖，龙艳芳，杨 丽，李 丽

（中南大学湘雅医院，湖南410000）

我国已进入老龄化社会，截至2018 年末，65 周岁及以上的老年人口为16 658 万人，占总人口的11.9%[1]。然而，我国养老服务的现状是配套政策不完善、机构内养老服务不成熟、服务供需不平衡等[2]。养老服务问题已经成为我国亟待解决的重要社会问题之一，受到全国人民的关注。为促进老年人生活质量和“就地老龄化”[3]，需形成一个全面、完善的养老服务体系。早期筛查、识别失能老人和（或）有复杂护理需要的老年人是养老服务体系面临的严峻挑战之一。老年人综合评估是一个多维度、多学科的评估过程，它涵盖了卫生、社会等领域，用于筛查需要支持或存在安全隐患的老年人[4]，为后期护理计划和养老服务提供依据。我国老年综合评估系统起步晚，尚处于探索阶段。自2013 年《民政部关于推进养老服务评估工作指导意见》发布以来，国内学者对老年人综合评估做了大量探索[5‐6]，各地区推出了相关的老年人综合评估工具。但是，国内只是简单地把量表整合在一起，导致评估项目的大量重叠和相互矛盾，效率低，信度不高，并且暂未形成统一、综合、普遍适用的评估体系。在国外，多个国家根据国情制定并在全国范围内使用统一的评估工具并按照详尽、既定的评估流程进行评估，明确养老服务等级、照护资源分配、保险支付制度和服务质量评价。因此，本研究对国外的养老服务机构老年综合评估工具进行比较性分析，现总结如下。

1 各养老服务评估工具的基本信息

根据文献检索以及6 位研究者的讨论，国际居民评估工具（international resident assessment instrument，interRAI）在国内、国外的研究较多，由于养老服务的目的是促进老年人就地养老，所以首先考虑interRAI的子工具—国际居民家庭护理评估工具（interRAI‐HC）；inter‐RAI‐HC 是最小数据集（The Minimum Data Set，MDS）interRAI 最早开发的子工具，并且用于对养老院用户进行评估，发展比较成熟；日本的计算机辅助初始需求评估工具反思了interRAI，为确保长期护理保险制度客观、公平和有效实施而研发的，并且日本长期护理保险制度受到各国的认可；老年综合评估是老年病学之母Warren 提出，是老年综合评估的起源。因此纳入美国、英国和日本3 国4 个老年综合评估工具进行分析，各评估工具的基本信息见表1。

表1 各评估工具基本信息

2 各养老服务评估工具评估内容的比较

老年综合评估是以“人”为中心的一种诊疗模式，目的在于全面评估个体的功能状态和社会环境因素，以便有针对性地制定全面的治疗、康复和护理计划[13]。各评估工具的评估维度见表2。

表2 各评估工具的评估内容

3 各养老服务评估工具的应用

3.1 研发的背景和方法 老年综合评估是目前分析的4 个评估工具中最早开发的评估工具，可追溯到20世纪70 年代，Warren 在医院创建了一个老年医学评估单元，通过对老年人采取系统的评估，正确的识别可能受益于治疗和护理的老年人，并采取相应的治疗和护理措施，使他们能尽早回归家庭[15]。该工具通常是由一个资深临床医生为领导者组织的一个专门多学科团队，核心团队成员因环境而异，定期召开团队会议来反馈新信息和当前进展，有针对性地进行老年综合评估，确定有危险的体弱病人，并与初级保健和社区专业服务机构联系，以规划进一步的服务措施[12]。MDS 是为解决养老院质量以及联邦以及州政府对养老院监管无效 的问题而开发的[16]。2010 年，CMS 对MDS 进行了重大的修订，增加了对老年人共病状态、生理、心理和社会的数据收集，形成最新版本MDS 3.0，MDS 3.0 除了在护理规划中发挥着重大的作用，还测量和跟踪养老院内部的护理质量，提高护理质量评估的价值[17]。interRAI‐HC 是为了建立与养老院长期护理设施系统兼容的评估系统而开发，该工具是评估老年人护理质量的指标，能有效衡量干预措施对老年人功能状态和生活质量等健康结果的影响[18]。interRAI‐HC 是inter‐RAI 众多子工具的一种，interRAI 包括多种评估工具，每个评估工具都是以特殊人群为目标而开发的，针对老年人在不同情形下受到照护。这些子工具共享通用的语言和一些核心的条目，使得工具中评估出来的资料可以一次评估，多次使用，相关信息能够得到较好的交流和描述，保障养老服务的连续性[19]。2000 年4 月1日，日本面临社会迅速老龄化，人口统计学和社会学的改变以及社会保障基金的金融危机的现状，推出了一项以家庭、机构为基础的长期护理保险强制性公共计划。为确保长期护理保险制度客观、公平和有效实施，需要一个国家标准化老年人综合评估工具，为满足这一需求，日本学者对美国的interRAI 的优势和不足进行了充分的分析，并且结合自己国家的国情开发了计算机辅助初始需求评估工具[20]。

3.2 应用现状 老年综合评估确定医疗、社会和功能需要，提供主动、更具有个性化的干预措施，然后审查其影响的过程[21]。Partridge 等[22]对术前老年综合评估在外科手术病人中应用的效果进行Meta 分析，基于这一叙述发现，术前进行老年综合评估对老年择期手术病人的术后结果产生积极影响。Evans 等[23]对某医院的752 例年龄＞75 岁老年住院病人进行前瞻性队列研究，120 d的死亡率为19.8%[95%CI（18，36）]，老年综合评估的虚弱指数（Frailty Index‐Comprehensive Geriatric Assessment，FI‐CGA）＞0.65 的32 例 病 人120 d 死 亡率 为60%[95%CI（42，78）]，FI‐CGA 每 增 加1%，死 亡风险就增加5%，死亡组的虚弱组平均住院时间为4.5 d，最虚弱组的住院时间为7.8 d。FI‐CGA 对病人的死亡风险、住院时间有较好的预测效度。还有证据表明，接受临终关怀体弱老年病人受益于老年综合评估，能降低死亡率[24]。但老年综合评估需老年临床医师参与，鉴于目前没有足够的老年学科医生进行管理，而且随着人口老龄化的继续，这一差距将会持续扩大。在某种程度上，这可能会限制老年综合评估的研究进展及可持续发展[25]。有学者提出可以先通过VES‐13（Vul‐nerable Elders Survey 13）快速筛选虚弱的老年人，VES‐13≥3 分者，再进行老年综合评估[26]。MDS 是养老院居民评估工具的核心评估项目，是联邦政府授权的，对参与美国医疗保险和医疗补助计划的养老院居民的功能状态和卫生需求进行全面、标准化认证的评估工具[16]。Niznik 等[27]对65 岁及以上的退伍军人进行回顾性横断面研究，发现MDS 3.0 对6 个月死亡率的预测能力C 统计值为0.81，早期版本的MDS 的C 统计值为0.76。MDS 3.0 中的死亡率风险指数评分（The Minimum Data Set Mortality Risk Index Revised，MMRI‐R）对有限预期寿命有较好的预测能力，C 统计值为0.76。同时使用MDS3.0 其他指标，可以获得更高的预测能力，C 统计值为0.86。MDS3.0 最大的创新是纳入了与住院医师访谈所得的结果，具有较好的信效度，对所有居民的认知功能进行分类，为研究人员、规划人员和决策者提供信息，促进对养老院居民认知障碍的理解[28]。interRAI‐HC 是对在家庭中接受正式或非正式家庭护理的老年人和残疾人进行评估的工具[1]。Parsons 等[29]对316 例老年人进行随机对照试验，研究发现，与当前使用的社会支持评估相比，inter‐RAI‐HC 评估能识别更多的与健康相关的未能满足的需求。该工具被介绍到多个国家[30]，翻译为多种语言，并运用于各国，比如加拿大、意大利、瑞士、芬兰、新加坡、日本、澳大利亚、新西兰等，有较好的评定者信度。一些国家甚至全国范围内强制实施interRAI 评估工具体系[18]。Kim 等[31]翻译了interRAI‐HC，并运用于韩国，韩国版interRAI‐HC 各指标的内部一致性较好（Cronbach's α 系 数≥0.75），总 体 项 目 的 平 均Kappa 统计值为0.89，评分者间信度好（0.61～0.80），其可靠性高，能有效评估老年人的功能状态和健康情况。计算机辅助初始需求评估工具是对申请长期护理保险的老年人进行护理需求认证的工具。Sato 等[32]对2 188 391例接受长期护理保险制度下，通过计算机辅助初步护理需求认证评估工具进行需求等级划分的老年人进行研究，老年人的需求等级分为1～5 级，5 级为最高需求，1～5 级需求的男性老年人接受社区生活服务的时长分别为97.4 min、118.3 min、186.9 min、215.2 min、213.1 min，女性分别112.7 min、149.1 min、246.1 min、273.2 min、261.4 min。社区生活服务的子类别中，暂托服务和日间照护时间随需求等级增加而逐渐增加，3级时达到高峰，4 级及5 级反而有所减少，但是上门服务的时间需求随等级的增加而增加。研究表明，在社区生活中使用长期照护服务并不垂直公平，有效地延长有较高护理需求的老年人的护理时限，可改善社区生活的长期护理服务的公平性和可持续性。

3.3 应用价值

3.3.1 为保险报销等级划分提供依据 MDS 为养老院医疗保险和医疗补助报销系统提供依据，是通过依据资源利用组（第3 版）（The Resource Utilization Groups，Version Ⅲ，RUG‐Ⅲ）分类系统进行等级认证的，RUG‐Ⅲ分类系统根据MDS 的条目，包括护理需要、日常生活能力（ADL）损伤、认知状态、行为问题和医疗诊断，分为特殊康复、广泛服务、特殊护理、综合临床治疗、认知障碍、行为问题和身体功能降低7 大类别，再分为44 个病例组。根据不同病例组护理环境下员工工作时间和资源消耗进行分级，其适用性受人员配置、护理流程和财务安排等因素的影响[33‐34]。RUG‐Ⅲ分类系统的等级认证是由主诊医生或熟练掌握该案例养老院的医生，或与该机构没有直接或间接雇佣关系的执业护士或临床护理专家认证，在养老院提供长期护理服务条件下，并且需定期重新认证[8，33]。RUG‐Ⅲ能很好地解释员工时间成本的差异，但不能有效解释非治疗辅助成本的差异[35]。然而，日本的计算机辅助初始需求评估工具通过对老年人生理和心理状态的7个维度进行评估，估计9 类护理的时间和护理的强度（梳洗/洗澡、吃饭、上厕所、转移、吃饭、辅助日常生活的工具活动、行为问题、康复和医疗服务）[10]，共分为7级，支援需要的1 级、2 级和护理需要的1～5 级。支援需要1 级和2 级表示不需要正式护理，但在日常生活或预防护理方面需要获得某些帮助。护理需要1～5 级表示需要正式护理，1 级护理需要表示最低护理需要，5 级护理需要表示最高护理需要[36]。长期护理保险系统根据护理需求的等级，给不同等级申请人赋予明确的服务费用[20]。计算机辅助初始需求评估工具是通过护理机构的专业护理人员对不同身体和精神状态的老年人使用的长期护理服务数量进行大规模研究及相关数据收集而开发的，是对大量案例进行客观处理的方法，受到许多国家的高度重视[20]，更科学。

3.3.2 为服务质量评价提供依据 对养老服务质量评估是确保老年人的需要被满足，有针对性改善服务质量的关键步骤。相关学者研究发现，通过对养老服务综合评估系统数据进行分析，可以为养老服务质量的 评 价 提 供 依 据[37‐38]。Zimmerman 等[37]利 用MDS 的数据开发了养老院质量指标（quality indicators，QIs），该质量指标是根据居民在养老院患病率和发病率来衡量养老机构的护理质量[39]。这一指标提高了养老院质量的透明度，引导政府制定更加严格、系统的监管程序，引导养老院对现有的质量进行持续改进，同时引导消费者选择合适的养老机构[40]。Hirdes 等[38]对3 041例加拿大和11 252 例美国的接受家庭护理服务客户的interRAI‐HC 评估数据进行研究，开发了家庭护理质量指标（ home care quality indicators，HCQIs）。该指标的监控可以改善家庭护理的质量，为机构的高质量服务提供证据。Andrea 等[9]对11 个欧洲国家3 785 例接受家庭护理服务的interRAI‐HC 的数据进行队列研究，测量不同社区护理模式下家庭护理质量指标，证明interRAI‐HCQIs 的一些指标用于描述家庭照顾服务的较好的表现，另一些指标提供较低质量服务领域，表明需要改进的领域。因此，该指标可用于确定欧洲家庭护理服务的质量和需要改进的领域。

4 启示

一个科学、合理的养老服务评估体系首先需对老年人的功能状态进行全面的评估，由于养老服务的目的是促进老年人居家的独立生活能力[3]，因此建议评估环境为家庭生活环境。MDS、InterRAI‐HC 和老年综合评估都是根据老年人的功能状态和健康程度进行分级，在生活支持和医疗需求的权重问题上不具备说服力，存在一定程度上主观能动性。然而，日本的需求等级认证根据护理服务总分钟数进行分级，相比之下，更加客观、科学，值得我国借鉴。建议通过对老年人日常生活能力、精神状态、疾病现状的评估发现相应的养老问题，把养老问题与具体的服务项目建立最佳的供求配比，根据养老服务项目的分钟数以及不同服务提供者的工薪进行权重分配，计算出服务总分钟数，凭借服务总分钟数进行客观、标准化分级。再根据老年人的经济状况、家庭情况以及家庭成员和老年人的意愿选择合适的服务形式和等级。MDS、InterRAI‐HC、老年综合评估和计算机辅助初始需求评估工具都是从“人”的观点出发，或是强调人的完整性、人的全过程或是人的需求，都是对老年人的护理问题和需要进行评估。作为对人需要的评估，是否可以直接以马斯洛需要层次理论为基础进行探索，而且日本计算机辅助初始需求评估工具是对生理和心理状态的7 个维度进行评估，未把收入和家庭状况包括在评估范围之内[36]，也符合马斯洛的需要层次理论，先从主导地位的需要出发[41]，先满足老年人的生理需要和安全需要，再尽可能满足从属地位的需要。只是从属需要能兼顾的程度受多因素的影响，如何权衡，需专业人士、家庭成员和老年人共同抉择。

5 小结

养老服务综合评估工具能帮助早期识别失能和（或）存在安全隐患的老年人，并采取治疗和护理服务和长期随访服务，减少老年人住院率，促进其功能独立性。一个全国适用、科学、统一的评估工具是我国建立完善、公平、全国适用的老年服务评估体系的第一步。该评估工具必须具备科学、客观的等级划分依据，规范养老服务保险制度，确保养老服务体系的公平性和资源的合理分配；为养老服务质量评价提供依据，促进对服务质量监督和改进；同时协助政府对养老服务行业的质量和发展的现状进行全面监控。但是，在我国，服务项目提供者（医生、护士、护理员、家政人员）不同，其每小时的成本效益存在很大的差异，各地区之间的差异也较大，如何进行合理的权重分配仍是需要深入探索的问题之一。为了进一步促进评估体系的普遍适用性，确保规范和标准化，加强培训是至关重要的，需针对评估体系需开发培训视频和教材，并开设专业的培训班。最后，为促进评估系统的可持续发展，还需定时根据用户的反馈以及经济发展定期对评估体系进行相应的调整。