肾移植受者锻炼意向与锻炼行为的关系：锻炼计划的中介作用

韩梦汐，刘红霞*，胡 阅，靳 清，刘 航，王 玮，王莎莎，王 晗

（1.北京中医药大学护理学院，北京102488；2.首都医科大学附属北京朝阳医院）

目前肾移植已成为我国各实体器官移植中数量最多、成功率最高的移植项目，其数量和质量均居世界前列。Ribic等[1]的研究表明，肾移植受者（renal transplant re‐cipients，RTRs）心 血 管 疾 病（cardiovascular disease，CVD）发生率普遍高于一般人群。Mathur 等[2]的研究进一步指出，进行一定的体育活动能够有效地降低RTRs 的心血管疾病发生风险和全因死亡率，进而避免RTRs 产生焦虑、抑郁等消极心理。虽然现阶段医学界公认RTRs 在移植后可胜任除繁重体力劳动外的所有轻体力劳动，但是绝大多数RTRs 移植后体育活动水平仍然较低，很少有RTRs 符合常规体育活动的一般准则[3]。因此，促进RTRs 增加合理的体育锻炼已成为当前肾移植术后护理至关重要的一个方面。德国学者Schwarzer[4]在借鉴自我效能等理论的基础上提出了健康行动过程取向理论（the Health Action Process Approach，HAPA），并将其概括为无意向阶段（non‐in‐tenders）、意向阶段（intenders）与行动阶段（actors）3 个阶段，分别是产生行动意向、对行动进行计划以及采取行动。HAPA 理论认为个体行为产生过程中，至少包含动机阶段（意向阶段）和意志阶段，动机阶段是个体通过自身认知想要改变其行为意图的过程，意志阶段则是产生改变行为的计划（行动计划和应对计划），之后则是行动的产生和维持等[5]。本研究拟对RTRs 的术后锻炼意向、锻炼计划及锻炼行为之间的关系进行分析，以了解该人群的锻炼情况，以提高RTRs 运动行为水平，为以后的研究提供一定的研究基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018 年7 月―2018 年9 月，采取方便抽样方法在北京市某三级甲等医院移植随访门诊就诊的RTRs 为研究对象进行问卷调查。纳入标准：年龄≥18 岁；接受过肾移植手术，且移植术后时间≥3 个月；移植肾有功能；具有良好的语言沟通能力和一定的理解能力；自愿参加本研究。排除标准：具有精神疾患或其他重大疾病；接受两次及两次以上肾移植者；接受两种或两种以上器官移植者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 采用自行编制的一般资料调查表，包含病人的年龄、性别等资料。

1.2.1.2 锻炼意向问卷（Exercise Intention Question‐naire） 该问卷由Duan[6]编制，用于研究个体是否有参与锻炼的打算，其愿意在多大程度上参与锻炼及计划为此付出多大的努力。问卷由4 个问题组成，如“我打算在闲暇时间进行每周至少3 次、每次30 min（或每周累积至少15 h）的中等程度的锻炼活动”“我打算偶尔参与锻炼（每月至少1 次）”等，计分1（完全不可能）～5分（完全可能），得分越高代表个体对锻炼的意向越强烈，Cronbach's α 系数为0.84。国内学者刘立凡[7]在大学生群体应用此问卷，测得Cronbach's α 系数为0.73。在本研究中，量表的Cronbach's α 系数为0.529。

1.2.1.3 锻炼计划问卷（Planning New Exercise Activi‐ties Questionnaire） 问卷分为行动计划（action plan‐ning，AP）与应对计划（coping planning，CP）两部分，共9 题，计分1（完全不确信）～5 分（完全确信）[8]。其中行动计划包含了行动时间、地点及如何行动的具体细节，相当于意向的延伸，由5 个条目测量，例如“对于锻炼我确信我已经制定好了关于什么时候开始锻炼的具体计划”。应对计划则是对采取行动过程中可能遇到的障碍的预期及预计如何采取可替代的行为进行克服，由4 个条目测量，例如“对于锻炼我确信我已经制定好了关于遇到了锻炼障碍如何应对具体的计划”。 沈梦英[9]将该量表进行翻译汉化后认为，该量表中文版各条目归属的因子与原量表的构想相同，因此其结果完全具有可信性（Cronbach's α系数分别为0.883 2，0.883 0）。在本研究中，锻炼计划量表的Cronbach's α 系数为0.96，行动计划和应对计划的Cronbach's α 系数分别为0.95，0.93。

1.2.1.4 国际体力活动问卷（International Physical Ac‐tivity Questionnaire，IPAQ） 本研究应用IPAQ 的闲暇时间体力活动部分对RTRs 的锻炼行为状况进行调查。该问卷由国际体力活动测量工作组于1998 年制定，其目的是使国际体力活动的测量具有标准化和统一性的特点，用于各国人群体力活动的评价和监测[10]。IPAQ 于2000 年在全球12 个国家14 个地区进行了信效度检验，重测信度为0.88，以加速度作为效标的效标效度为0.33，在此基础上世界卫生组织（WHO）向各国推荐此问卷[11]。国内学者屈宁宁等[12]于2004 年将其汉化并进行信效度检验，认为该问卷中文版能够简单快速测量出体力活动的水平，其结果同样具有可信性（重测信度为0.674～0.934，效标效度为0.50）。问卷将体力活动分为高、中、低3 种强度，并根据公式计算个体1周的代谢当量：某种活动1周代谢当量（MET‐min/周）=该活动代谢当量值（MET）×每天平均活动时间（min）×活动天数/周[13]。该项指标可用于反映运动强度及能量代谢状况。1 MET 相当于每分钟每千克体质量消耗3.5 mL 氧，或相当于每小时每千克体重消耗4.4 kJ 能 量[14]。本 研 究 中，该 量 表 的Cronbach's α 系 数为0.428。

1.2.2 资料收集方法 本研究在获得学校及医院伦理委员会审批同意后进行资料收集。正式调查前首先对RTRs 进行初筛，对符合纳入标准的研究对象解释研究的内容和目的，取得病人知情同意后发放问卷和知情同意书，现场指导其完成问卷填写。问卷当场发放及回收，回收时即刻检查问卷填写是否有遗漏或明显错误，并对有问题的问卷提醒调查对象及时补填或更正。

1.2.3 统计学方法 将原始数据录入Excel 软件，采用SPSS 21.0 软件包进行统计分析。描述性统计使用频数、最大值、最小值、百分比、均值、标准差等表示。由于本研究的数据不符合正态分布，因此使用Spear‐man 相关性检验分析RTRs 锻炼意向、锻炼计划与锻炼行为之间的关系。使用Baron 和Kenny 的三步回归法进行中介效应分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学资料 本研究共发放问卷218 份，回收有效问卷207 份，有效回收率为94.95%。最终分析的样本数量为207 份。在这207 例RTRs 中，男134 例（64.73%），女73 例（35.27%）；年龄18～72（43.12±11.85）岁。

2.2 锻炼意向、锻炼计划与锻炼行为现状（见表1）

表1 锻炼意向、锻炼计划及锻炼行为得分（n=207）

2.3 锻炼意向、锻炼计划与锻炼行为相关性（见 表2）

表2 锻炼意向、锻炼计划与锻炼行为的相关性（r 值）

3 讨论

3.1 RTRs 体育锻炼参与度有待加强 肾移植术后，由于免疫抑制剂的影响或其他因素，受者可能出现多种并发症，如心血管疾病、体重增加、移植后糖尿病等[15‐16]。其中，心血管疾病是导致RTRs 术后发病和死亡的主要原因，同时也是限制移植肾存活的关键因素[17]。随着现阶段医疗水平的提高，RTRs 术后短期存活率亦随之上升，越来越多的研究人员将关注点转变为如何提高RTRs 的术后生活质量以及减少术后并发症。在所有的术后干预措施中，运动锻炼是十分简便易行的方式，绝大多数医务人员也鼓励病人进行一定强度的体育锻炼。但本研究的调查结果却不够乐观：虽然所调查的RTRs 实际体力活动代谢当量范围较为广泛，但其中代谢当量为每周0 min 的病人最多，有20 例，占9.62%，代谢当量为每周（1 691.08±134.84）min，显示大多数RTRs 体育锻炼的参与度很低。与正常成年人代谢当量或者其他病人代谢当量相比，肾移植病人的代谢当量亦明显较低。有研究对某三级甲等医院慢性肾病病人体力活动进行调查发现，该人群的总运动强度代谢当量的中位数每周为1 677 min[18]，远大于RTRs 的代谢当量。炎症性肠病病人体力活动的代谢当量的中位数为每周1 200 min[19]，亦大于RTRs 的代谢当量。即使与不同疾病病人对比，RTRs 的总运动代谢当量亦明显较低。其自身的体育锻炼参与度有待加强。

国内研究发现，随着时间的延长，RTRs 术后对移植肾的关注下降，锻炼意识逐渐减弱，在回归社会扮演一定的社会角色后，进行锻炼的时间进一步减少[20]。国外一项针对RTRs 运动锻炼的研究甚至因RTRs 忽视了运动的重要性而在1 年后不得不放弃该项研究[21]。由此可知，RTRs 的体育锻炼参与度亟须加强。3.2 锻炼计划的中介作用 研究结果证实，RTRs 这一人群锻炼意向、锻炼计划与锻炼行为间存在正相关。锻炼意向是锻炼行为的重要预测变量，即使加入锻炼计划，锻炼意向依然能够显著预测锻炼行为，显示锻炼意向在影响锻炼行为的过程中起到了重要的作用，同时也提示护理人员针对性地对RTRs 的锻炼意向进行干预可有效地提高其锻炼行为水平。锻炼计划在锻炼意向与锻炼行为间具有部分中介效应，即锻炼意向对锻炼行为的影响中有很大一部分是通过锻炼计划进行间接影响的。良好的意图不一定能转化为行为，这两者之间存在较大的差异。有研究发现，锻炼意向的高心理解释水平能够提高个体对锻炼的倾向性态度，但是到了执行阶段，个体会由于低心理解释水平削弱这种倾向性[22]。在本研究中，仅有约9%的锻炼行为是直接通过锻炼意向影响的，而绝大多数（约91%）的锻炼行为是由锻炼计划这一中介因素影响的。换言之，即便RTRs 具有一定的锻炼意向，其自身最终并不一定会增加锻炼行为，而需要中间的计划行动过程对锻炼行为进行进一步的驱动。在计划的积极影响下，RTRs 的锻炼行为才得以进行。

中介效应证实，针对锻炼意向及锻炼计划的干预有利于锻炼意向到锻炼行为的成功转化。在中介分析中，锻炼计划与锻炼行为呈正相关，锻炼计划是锻炼意向转化为行动的重要中介变量，提示锻炼计划在锻炼行为中的重要性。相比于大部分RTRs 锻炼行为水平较低而言，他们的锻炼意向与锻炼计划处于中等水平，这可能与术后RTRs 过度重视其移植肾的存活和功能有关。研究显示，对移植肾损伤的恐惧、相关领域专家对运动锻炼好处没有清楚说明甚至亲朋好友对移植受者的保护态度[23‐24]等主客观因素都是RTRs 能否坚持运动锻炼的影响因素。这些RTRs 担心运动锻炼可能会造成移植肾负担加重甚至是损伤，但也希望能通过运动锻炼提高自身身体素质，因此有一种矛盾的心理——虽然想要运动，并能够制订运动计划，但实际上真正将运动锻炼付诸行动的病人较少。因此，应针对相关因素制定相应的应对计划，如通过适当的健康教育使RTRs 克服对运动锻炼的恐惧紧张，对其亲属进行一定的培训，积极客观地对待RTRs，以帮助RTRs 充分利用可获得的医疗资源促进锻炼意向到锻炼行为的成功转化。

3.3 本研究的局限性 本研究为一项单中心的横断面研究，无法确定各变量间的因果关系，仅是在健康行动过程取向理论之上对其进行推测。本研究亦提示：在今后的研究中可以在多个地区同时开展多中心的研究，以提高研究结论的准确性，减少偶然因素的影响。另外，IPAQ 短问卷虽然简单明了，但是每种活动强度只有1 个问题，不适用于被调查者全面回忆，无法得到详细具体的活动信息[25]，对于得到研究信息的准确性有一定的影响，提醒医护工作者可以进行更深入的工作，即探究其他锻炼行为的测量方式。

3.4 对今后护理研究的启示 加强RTRs 的运动锻炼水平是RTRs 出院后自我管理内容中非常重要的一个方面。虽然运动锻炼可以有效减少部分术后并发症的发生，但RTRs 群体的特殊性使得他们与一般人群不同。过度的运动锻炼则有可能增加移植肾的负担，对RTRs 不利。因此，RTRs 在术后维持合理、平衡的运动锻炼水平是极其重要的，他们亦更应该在运动锻炼上进行有效自我管理。在今后的研究中学者们可制订适宜RTRs 体育锻炼和代谢当量的护理方案。

4 小结

本研究结果验证了RTRs 锻炼计划在锻炼意向与锻炼行为间的中介作用，对增进RTRs 运动锻炼，促进其移植肾功能维持和身心健康发展具有重要意义，也对医护人员采取有针对性、高效的干预措施提供了理论依据。医护人员可多组织集体活动和学习，鼓励RTRs 参与其中，同时，也可以联合RTRs 家属帮助受者进行锻炼计划的制订，鼓励其进行体育锻炼。