基于病人安全国际分类法的护理不良事件上报系统的设计与应用

李 瑶，喻姣花，匡玉苏，刘 磊，张 娟，金 环

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430022）

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的，并且可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，还可能引起护理纠纷或事故的事件[1]。国内外很多已经使用了护理不良事件电子上报系统的医院研究结果表明，不良事件电子上报系统的建立，有利于提高不良事件的上报率[2]。而有效的上报内容为护理管理提供了数据支持，有利于采取针对性的干预措施避免同类不良事件的再次发生，从而提高护理质量[3]。我国护理相关不良事件分类尚未健全，尚停留在经验归类层面[4]。尤其是临床上报中事件分类混乱与错误，将会直接导致科室管理者对于事件的原因剖析及提出的整改措施存在偏差，导致职能部门对于数据收集、资料归档、趋势分析等多方面无法进行规范化和标准化管理。本研究运用内容分析法对我院2013 年—2017 年发生508 例的护理不良事件进行回顾性研究，以世界卫生组织（WHO）病人安全国际分类法（international classifica‐tion of patient safty，ICPS）[4]类 目 为 理 论 框 架 进 行 梳理、筛选、总结、提炼，标准化处理不良事件的分类，梳理事件报告与分析的具体条目，基于以上内容与我院网络中心及某信息科技公司于2018 年1 月共同设计和研发新的护理不良事件自愿上报系统，于2018 年3 月正式投入临床护理单元使用，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院为集临床、教学、科研于一体的三级甲等教学综合医院，分为本部、肿瘤和西院3 个院区，共计开放床位5 244 张。选取我院2013 年1 月―2017 年12 月护理相关不良事件报告资料508 份。

1.2 方法

1.2.1 成立不良事件上报系统研究设计的团队 成员包括1 名分管护理质量与安全的护理部副主任，1 名分管护理安全的护理部干事，1 名分管护理质量的护理部干事，4 名网络中心工程师，1 名信息科技公司开发人员，3 名护理硕士研究生。

1.2.2 构建以ICPS 类目为理论框架的数据库 ICPS的概念框架包括事件类型、病人结果、病人特征、事件特征、影响因素、应对措施、事件发现、组织结果、改进行动、预控措施10 个一级类目、48 个二级类目、600 多个条目。回顾性分析2013 年1 月―2017 年12 月护理相关不良事件报告资料，采用内容分析法对508 份资料进行系统、客观的定量分析，建立数据库，将报告中的文字、非量化但有意义的信息转化为定量数据储存于数据库中，采用3 级计分法将不良事件进行分类筛选和添加。具体方法：用“1”代表不良事件资料可以映射ICPS 中的类目；“0”代表ICPS 中的类目中未出现在不良事件中；“−1”代表不良事件资料未能映射在ICPS 类目中，对照ICPS 框架的分类条目进行编码，统计频数，记录新出现的类目。

1.2.3 不良事件上报系统的设计与应用

1.2.3.1 设计思路与系统模块 不良事件自愿上报系统采用B/S 架构、sqlserver 数据库，功能模块分为3 个系统模块，分别为护理不良事件上报模块、不良事件审核管理模块、不良事件汇总分析模块，根据护士‐护士长‐总护士长‐护理部的层级权限进行逐层上报、审核、反馈、追踪、评价及汇总分析。

1.2.3.2 设计上报模板与上报内容 基于前期完成的以ICPS 理论框架设计的护理不良事件分类条目数据库，再结合我院护理安全管理的现状和特点设计调查问卷，采用德尔菲法，经过两轮的院内护理及医疗管理专家论证，经修改、合并、删除、融合最后制订了以ICPS 的概念框架为基础的一级类目10 个和二级类目58 个，以此类目内容具体细化及描述分类，作为不良事件上报模板，完善上报内容。

1.2.3.3 函询专家基本情况 本研究选取我院共12名护理专家及3 名管理专家作为德尔菲法函询专家。入选标准：从事临床护理管理工作≥15 年；临床管理工作经验≥10 年；本科及以上学历；副主任护师及其以上职称；自愿参加本研究。其中，女12 人，男3 人；年龄30～55（46.43±5.69）岁；学历：博士5 人，硕士8 人，本科2 人；职称：主任护师3 人，主任医师1 人，副主任医师2 人，副主任护师9 人；职务：护理部主任1 人，护理部副主任5 人，科护士长6 人，医务处处长1 人，副处长2 人；对调查内容熟悉程度：非常熟悉13 人，熟悉2 人。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007 和SPSS 23.0 录入并分析数据。专家权威程度以专家权威系数表示，计算方法为专家判断依据系数与专家熟悉程度系数的算术均数，专家意见的协调程度由专家肯德尔协调系数（Kendall's W）表示。检验水准α=0.05。以我院《护理不良事件质量控制标准》来分析不良事件的上报质量，以不良事件发生后随即进行填报和分析的时间计算上报时间，并采用t检验对应用新系统前后进行统计分析。

2 结果

2.1 专家函询结果 第1 轮发放专家函询问卷15 份，回收有效问卷15 份，有效应答率为100%；第2 轮发放修改后的专家函询问卷15 份，回收有效问卷13 份，有效应答率为86.67%；专家权威系数0.817，见表1。专家意见的协调程度为0.128（P＜0.01），见表2。

表1 专家权威程度

表2 专家评分的肯德尔协调系数

2.2 基于ICPS 的概念框架的护理不良事件分类情况 不良事件发生分类中，皮肤安全相关不良事件最多，合计266 例，占52.36%，这主要因为病人病情基础情况差、护理人员分期评估不准确、评分工具单一、人力资源配比不足导致护士分管过多病人、某些治疗体位限制病人活动等。266 例皮肤安全相关不良事件的病人，年龄（55.57±15.90）岁；男性病人占64.28%，女性病人占35.72%；重症病房发生次数最多，主要与病人疾病危重原因有关。大部分为护士发现，原因是护士需要定时为病人翻身改变体位，加之交接班时必须对皮肤情况进行交接，因此病人的皮肤相关不良事件多为护士发现。不良事件系统的一级类目和二级类目及分类见表3。

表3 基于ICPS 的概念框架的护理不良事件系统一级类目和二级类目

2.3 系统应用前后上报的不良事件分析质量 系统应用前（2017 年3 月―2018 年2 月）和应用后（2018 年3月―2019 年2 月）护理不良事件上报分析质量比较见表4；电子填报时间则分别提取15 个科室在新系统应用前后对于同类事件填报电子上报系统所耗费的时间，见表5。

表4 系统应用前后不良事件上报分析质量比较（±s） 单位：分

表4 系统应用前后不良事件上报分析质量比较（±s） 单位：分

时间应用前应用后t 值P例数28 29上报分析质量72.68±4.73 81.54±6.36 5.951＜0.001

表5 系统应用前后电子填报及分析时间比较（±s） 单位：min

表5 系统应用前后电子填报及分析时间比较（±s） 单位：min

时间应用前应用后t 值P例数20 20电子填报及分析时间35.20±6.17 15.95±2.61 12.267＜0.001

3 讨论

3.1 ICPS 分类框架为护理不良事件的管理提供科学的分类方法 一直以来，国内外医疗机构高度重视不良事件的规范化管理[5]。但目前国内外有关医疗安全（不良）事件的定义、分级、分类未达成统一认识[6]。而护理不良事件大多以“事件表象”和“事件结果”进行定义和分类，停留在经验归类层面，并没有深挖引起事件发生的根本影响因素和预防措施等范畴的分类。ICPS 是WHO 在已有的病人安全分类法的基础上，通过核心概念界定，运用专家会议、2 轮德尔菲专家函询调查等方法反复修订研制的一套国际通用的概念框架[7]。该理论框架包含的10 个分级类目重视预防、监测和降低风险，通过实施改进措施或优化系统来降低病人的不安全风险，构成了一个持续性学习与不断提升的循环，而这正是医院建立不良事件自愿报告系统的目标。WHO 在2007 年医院质量与评价国际讲坛中指出：病人安全是世界性问题，发布了“全球病人安全挑战”计划，将不良事件上报作为防范医疗风险的手段，通过对不良事件分析达到保障病人安全的目的[8]。因此，将ICPS 分类法理论框架运用于不良事件上报系统中，从真正意义上实现在错误中学习，从而达到杜绝同类事件再次发生的目的。

3.2 基于ICPS 分类法框架的护理不良事件自愿上报系统可提高护理安全管理效率 表4、表5 结果显示护理不良事件上报时间明显缩短，自愿上报事件例数增加。虽然我院较早采用电子上报系统，但早期进行系统设计时缺乏科学的理论框架，且多年未进行实时更新和修订，以往的电子上报系统仍以“文字描述式”进行描述，对于未进行系统的管理学培训的护理管理者，由于管理理论知识不足，缺乏安全管理的相关经验，网络上报时事件分类混乱，事件经过阐述不清，原因分析不准确，改进措施不具体[9]。而基于ICPS 分类法框架的护理不良事件自愿上报系统以科学的理论框架作为指导并结合我院的管理实况加上对往年不良事件进行的回顾性分析，将文字描述上报更新为下拉框勾选，其中病人的一般信息、诊断、各类护理评估得分均可从PDA 系统中直接获取；事发当日当时的人力资源及排班情况、当事人的基本资料均可从护理管理系统中的人力资源模块中直接提取，无需再花时间填写；皮肤相关分类中除了界定压力性损伤的上报同时增加了失禁性皮炎的区分上报，同时管理措施中链接护理会诊的相关内容，增加图片上传模块，更有利于对分期的界定和处理。除此之外，护理安全不仅只限于病人安全，同时包括护士安全，基于此概念，新的上报系统不仅涉及病人安全事件的上报，同时关注医务人员安全，增加设计了“职业暴露”上报，动态追溯护士是否得到及时恰当的处理。郎红娟等[10]的研究显示，方便、快捷的上报加上安全文化的上报氛围提高了护士对不良事件自愿上报的积极性。积极安全文化是安全管理的灵魂，是安全管理成功与否的一个重要因素[11]。

3.3 基于ICPS 分类法框架的护理不良事件自愿上报系统为质量持续改进提供技术保障 有研究显示，成功的不良事件上报系统应该具有非处罚性、保密性、独立性、及时性、专家分析、针对系统、有响应等特点[12]，我院设计的基于ICPS 分类法框架的护理不良事件自愿上报系统在理念框架设计和运行管理模式上完全满足以上几点。在设计之初，充分考虑系统实时更新和改进的情况，可以实现对上报模板内容进行不断改进。不良事件上报模块以科学的ICPS 分类法理论框架作为设计基础。不良事件审核管理模块以上报人的不同层级赋予不同权限，从护士到护士长到科护士长再到护理部，权限分明，各司其职，护士使用自己的工号密码仅能完成事件上报，护士长对本护理单元事件具有上报和分析的权限；科护士长对所管辖护理片区事件具有上报和分析、审核权限；护理部对全院事件具有分析、审核及追溯权限，同时个人实名上报的所有信息只有报告者本人和相关的护理管理者可见。在不良事件汇总分析模块中，模块鱼骨图、流程图等管理工具的系统导入可以帮助护理管理者更加科学地进行事件根本原因分析。事件柱状图、趋势图的绘制可以直观动态地进行不同月份、不同季度或者相同月份不同年份的数据对比，护理管理人员也可以从中发现医院安全管理系统存在的不足，为优化护理工作流程、制定应急预案、加强关键环节及人群的监控与管理、修订规章制度提供前瞻性的准确数据[13]。

4 小结

基于ICPS 分类法框架的护理不良事件自愿上报系统的设计，从系统设计上的改进，标准化处理了不良事件分类并实现管理过程的实时监控、系统汇总和专业分析，不仅缩短了上报书写时间，同时引导护理管理者关注与思考不良事件的深层原因，暴露安全管理的薄弱环节，最终在很大程度上落实管理制度，优化了上报流程，实现了及时上报、自愿报告与闭环监管，加强了安全文化，加固了安全屏障，增加了系统弹性，提升了对不良事件的抵抗力。但该系统应用时间较短，有待进一步应用后进行不断完善和评价。