基于文献的失眠症中医证候和证素分布规律研究

李丹 邵祥芸 赵敏

失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]，在中医上称为“不寐”“目不瞑”等，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[2]。中医治疗失眠的疗效确切，但历代医家对于失眠的认识角度不同，临床辨证分型也纷繁复杂。证素是在中医基础理论指导下提炼出的证候诊断最小单元，可以灵活地组合成各种证候，反映疾病动态演变的过程，又分为病位证素和病性证素两大类别，故证素是辨证的核心和基础[3]。本研究对近10年中医药治疗失眠症的文献进行收集、整理，并提取证素及中医证候，加以统计分析，以探索失眠症的证候要素及证素组合规律，为临床认识与实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、维普全文期刊数据库中2009年1月至2018年12月有关中医药治疗失眠症的相关文献，符合标准文献共计653篇。以每篇文献中关于证型的描述作为一条记录，经过反复审核，最终符合要求317篇，规范证名后明确中医证型44种。

1.2 检索策略

将计算机检索和手工查阅相结合，以“失眠”“不寐”“中医”“证候”“证素”为主题词进行一次检索，分别在检索到的文章中以“中医”或“证候”或“证型”“辨证”或“证素”为检索词进行二次检索。

1.3 纳入标准

(1)中医或中西医结合临床辨证治疗失眠症的文献；(2)具有明确关于失眠症证候分型、证候的临床特征症状(包括舌、脉)可完全或不完全具备。

1.4 排除标准

(1)综述性文献、个案报道、理论分析、动物实验类的文献；(2)文章中患者症状与原发性失眠症状明显不符者；(3)以其他病症为主并夹杂失眠临床表现的文献；(4)重复发表的论文或重复引用的文献内容，仅取1篇，其余排除。

1.5 证候术语的规范

本研究基于文献提取证型，差异较大且相似证型的别名较多，为了便于统计及分析，参照《中医诊断学》[4]及《中医证候鉴别诊断学》[5]规范常见的中医证候，并对含义相同的证候类型进行规范及合并，如“肝郁气滞”“肝气郁滞”“肝气郁结”统一为“肝郁气滞”。对于以上2种标准中没有叙述又不便于规范的证型，按原文献予以保留。

1.6 基本证素提取

参照《中医诊断学》[4]及《中医证候鉴别诊断学》[5]、《证素辨证学》[6]提取文献中复合证候，分解为病位和病性类证候要素两类，如肾阳虚证拆分为肾、阳虚，肝血亏虚证拆分为肝、血虚。如遇到不一致时课题组讨论解决或保留其原有证素。

1.7 统计学处理

利用Excel录入数据，将数据导入SPSS 23.0软件进行统计描述及分析。

2 结果

2.1 证候类型分布

以每篇文献中出现的证候类型频次作为计算依据，符合要求317篇，整理后得到规范证名共44种，对每一证候出现的频次及其在证候总频次中所占百分比进行统计，排在前6位的证候频率由高至低依次为心脾两虚证、痰热内扰证、肝郁化火证、阴虚火旺证、心肾不交证。见表1。

2.2 证素分布情况

文献中提取证素16个，其中病性证素10个，病位证素6个。病性证素总频次548次，其中以热(火)、气虚、血虚、阴虚、痰岀现频次较高；病位证素总频次350次，以肝、心、脾、肾多见。见表2、3。

2.3 证素组合规律

失眠症文献中，关于证素组合规律有4种。其中，两证素、三证素、四证素组合的最多，其频率分布分别为47.95%、20.05%、31.23%。见表4。

表1 317篇失眠症文献提取的中医证候分布情况(证候频次出现1～2次不详尽列出)

2.4 单一病性证素与病位证素组合分布情况

在单一病性证素中，热(火)51.14%(45/88)所占频率最高，其次气虚为14.77%(13/88)、血虚14.77%(13/88)、阴虚13.64%(12/88)。热(火)对应的病位证素是肝，气虚对应的病位证素主要是心、胆，血虚对应的病位证素主要是肝。见表5。

表2 失眠症病性证素分布情况

表3 失眠症病位性证素分布情况

2.5 两病性证素与病位证素组合分布情况

在两病性组合时，气虚+血虚27.75%(63/227)出现的频率最高，其次为热(火)+痰21.15%(48/227)、热(火)+阴虚15.86%(36/227)。气虚+血虚组合的主要的病位证素在心、脾，热(火)+痰、热(火)+阴虚主要体现为病性因素。见表6。

3 讨论

中医药文献中关于失眠症病因病机的记载虽多，但主要由于饮食、情志、劳倦、禀赋不足等原因引起机体阴阳失交、营卫失调、脏腑功能失和而致。《灵枢·口问》云：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”说明只有营卫、阴阳调和，睡眠才能正常，相反营卫失和、阴阳失交必然影响睡眠而致不寐。脏腑气机紊乱是脏腑功能失调的根本原因，脏腑气机升降相宜则阴阳调和，故可安寐，正如叶天士所论“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展，睡眠乃安”[7]。

目前关于失眠症的中医证候分类不一，通过对近10年失眠症相关文献归纳整理，最终得到44个中医证候，其中频次较高的证候有心脾两虚证、痰热内扰证、肝郁化火证、阴虚火旺证、心肾不交证、肝郁脾虚证。从本病的证候构成比频次可以看出，随着现证素是通过对证候(症状、体征等病理信息)的辨识，而确定病位和病性，是构成证名的基本要素，也是辨证的基本要素[8]，对证候和证素的正确判定又是指导临床正确选方用药的重要依据[9]。本研究提取证素16个，其中病位证素6个，病性证素10个，由病位证素可以看出失眠症以“肝”所占比例最多，《素问·五脏生成篇》曰“故人卧血归于肝”，肝藏血，血舍魂，若血不化神、血不养神、魂不入肝则不寐，说明肝脏是失眠发生，影响预后的重要脏器，其次为心、脾、肾，也与胆、胃有关，这与彭建中教授对失眠症的认识不谋而合。彭教授认为，失眠症多责之于肝，乃肝经郁热，热扰心神，同时涉及心、脾、肾三脏[10]，从研究结果来看，佐证了上述观点，只是彭教授从肝论治失眠，与胆、胃相关很少提及。病性证素以热(火)、气虚、血虚、阴虚、痰岀现频次较高，说明失眠的发生与热(火)、虚、痰等关系密切，郁火、虚火、痰火皆可扰动心神而致失眠。在既往研究中，陈婕等[11]总结周仲瑛教授近20年192例失眠医案，提炼出9种病理因素，以虚、火、热、郁、湿、痰为主，上述研究成果与本研究基本相似，只是本研究“湿”出现频率较低。

表4 失眠症证素组合情况

注：三病性证素：痰+热(火)+阴虚(2/317，0.63%)。

表5 失眠症单一病性证素与病位证素结合构成情况

表6 失眠症两病性证素与病位证素结合构成情况

代人生活、工作节奏的日益加快，人们更易劳倦思虑太过、食伤等而耗伤气血精液，日久引起心脾两虚；思虑太过，情志不遂，易导致肝气不疏，肝郁化火，炼液为痰，痰火扰动心神而不寐；肝郁乘脾，导致脾虚血亏，不养神而不寐；加班熬夜、生活不规律，耗伤人体精血阴液，久而久之则会导致阴阳失衡，最后进展为阴虚火旺型失眠。可见，失眠的发生是心、肝、脾、肾俱损的慢性演变过程。

证素的相互关联、组合，能反映出疾病的病因病机、演变规律，也能进一步深入揭示中医辨证的实质及规律，解决了中医辨证论治中关键的科学性问题，为临床治疗和证候规范研究提供依据[12]。本研究证素组合以两证素、四证素组合最多，其次是三证素。两证素组合形式中，热(火)与肝、热(火)与痰、热(火)与阴虚关系密切；三证素组合中热(火)、气滞、阴虚多与肝、肾关系密切；四证素组合中气虚、血虚多与心、脾相关，热(火)、阴虚多与心、肾相关，热(火)、气虚与肝、脾相关。根据病性证素与病位证素组合，表明热(火)主要病位在肝，气虚、血虚主要病位在心、脾，阴虚主要病位在肝、肾。综上可见，失眠症病位主要以心、肝、肾、脾为主，病理因素以热(火)、气虚、血虚、阴虚、痰等为主，常常相互影响，相互联合。

文献研究是中医基础研究、临床研究的一部分，文献研究也证候研究的基础[13]，通过对既往文献资料的研究，从中挖掘失眠症的证候及证素信息，对证素组合进行总结、归纳、筛选，探索其分布特点，为以后失眠症的证候及证素的深入研究提供一定的客观依据。由于本研究纳入符合标准的文献数量、质量难以保证等因素，使研究的结果可信度受到影响，可能出现文献研究结果与实际不完全一致的情况，而中医证候信息多而繁杂，临床上仍需进一步的统计分析和研究验证。