自体血小板分离结合急性等容血液稀释对Stanford A型主动脉夹层患者炎症指标的影响

曾冰 张莉 黄志勇

518057 中国医学科学院阜外医院深圳医院麻醉科

Stanford A型主动脉夹层是目前临床中较为常见的最凶险的主动脉疾病之一，及早接受手术治疗是挽救患者生命安全的唯一且有效的手段[1]。据不完全统计显示，该病在发病后2 d内的病死率随时间延长而增加，一般每延后1 h，病死率约增加1%，非手术治疗者2周内病死率高达74%[2]。Stanford A型主动脉夹层技术难度大，术中用血量多，而血源紧张则是当前心血管手术面临的一个严峻问题[3]。加之大量异体血的输注又会诱发输血相关性并发症，特别是炎症反应的存在势必会给手术治疗效果带来不利影响，加重术后感染等风险[4]。自体血小板分离、急性等容血液稀释的涌现给临床治疗带来了全新的曙光，但鲜有二者联合应用的报道，故本次研究围绕自体血小板分离结合急性等容血液稀释对Stanford A型主动脉夹层患者炎症指标影响效果展开研究。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究。选取我院2017年12月至2018年10月收入的60例Stanford A型主动脉夹层患者，按照治疗方式分为单纯性自体血回输的对照组及采取自体血小板分离结合急性等容血液稀释的观察组，每组30例。对照组男17例、女13例；年龄49～75岁，平均(67.8±1.0)岁；起病时间5.0～20.0 h，平均(7.27±0.23)h。观察组男20例、女10例；年龄50～73岁，平均(67.9±1.1)岁；起病时间4.5～20.0 h，平均(7.25±0.25)h。纳入标准：(1)凝血功能正常且无手术治疗禁忌；(2)体重≥50 kg和(或)血小板计数≥150×109/L。排除标准：(1)病情危重，患者和(或)家属放弃治疗；(2)未签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求，获得本院伦理委员会审核批准(2017012)。

1.2 方法

两组麻醉及手术方案均一致。

对照组采取单纯性自体血回输，手术开始后利用意大利索林诊断有限公司生产的XTEA自体血液回收分离机回收术野血并予以抗凝、滤过处理，达到预定容量后离心处理并借助0.9%氯化钠溶液进行洗涤处理，得到45%～60%的红细胞悬液，于术中或手术结束前回输。

观察组采取自体血小板分离结合急性等容血液稀释，具体步骤如下：深静脉置管后进行血小板分离，利用XTEA自体血液回收分离机对患者收集术野血，采集速度60 ml/min并通过另一静脉通路及时向患者机体补充乳酸林格氏液或羟乙基淀粉溶液进行扩容处理。收集到的血液经抗凝及滤过处理，3个采集循环后、肝素化前对回收血液进行分离，形成浓缩红细胞、血浆和富血小板血浆。富血小板血浆置于摇床之上保存，而其余两种成分于室温下保存。具体采血量计算公式如下：预计采血量(ml)=(术前红细胞比容-拟稀释红细胞比容)/(术前红细胞比容+拟稀释红细胞比容)×2×估计全血容量，其中估计全血容量男性70 ml/kg、女性65 ml/kg[5]。术中密切监测生命体征指标、血小板计数、动态心电图变化以稳定控制采血量和输液速度。采血后测定血红蛋白，当其数值<80 g/L时立即回输采集分离的红细胞。血小板采集量计算公式如下：预计血小板采集量=采集前血小板计数×预计血容量，一般为血小板总量的20%～30%[6]。常规建立体外循环，在体外循环结束、鱼精蛋白中和肝素后将分离所得三种成分回输。

1.3 观察指标

比较两组麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、自体血回输后(T2)血小板计数、凝血功能指标(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原)、炎症因子指标(白细胞介素6、白细胞介素8、白细胞介素10、肿瘤坏死因子α)水平，以及术后24 h胸腔引流量、总住院费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组凝血功能指标比较

T0时两组凝血功能指标无明显统计学差异，T1、T2时观察组均优于对照组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表1。

表1 两组凝血功能指标比较

2.2 两组炎症因子指标比较

T0时两组炎症因子指标无明显统计学差异，T1、T2时观察组均优于对照组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

2.3 两组血小板计数、术后24 h胸腔引流量、总住院费用比较

T0时两组血小板计数无明显统计学差异，T1、T2时观察组均高于对照组，差异有统计学意义(均为P<0.05)；观察组术后24 h胸腔引流量、总住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表3。

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层患者病情普遍危重且手术复杂，且需要在体外循环辅助下完成，整个手术期间对于血制品的需求量极高[7]。目前研究证实，导致此类患者术中需要大量血制品的原因与血管完整性、医师操作水平、深低温停循环、缺血再灌注、凝血因子消耗、液体复苏所致的凝血因子被稀释、肝素使用剂量较大、体外循环时间长等密切相关[8]。鉴于我国临床血源紧张问题愈演愈烈，实施良好的血液保护成为当务之急。既往采取的血液保护措施包括以下几种：术前自身储血、术中急性等容血液稀释、术中术后血液回收、应用止血药物等[9]。但是随后研究证实，上述血液保护措施在Stanford A型主动脉夹层手术中存在着诸多的限制，取得的血液保护成果有限，如血液回收机的应用虽然能够采集到充足的血液，但回收之后的红细胞丧失了大量的凝血因子和血浆，回输后患者凝血功能难以取得预期效果；术前储血或者是术中急性等容血液稀释受患者自身血红蛋白的影响较大；止血药物对于血液保护更是收效甚微，故此自体血小板分离越发引起临床的重视与关注[10]。

本次研究中T0时两组血小板计数、凝血功能指标、炎症因子指标无明显统计学差异，而在T1、T2时采取自体血小板分离结合急性等容血液稀释的观察组各指标数值均明显优于单纯实施自体血回输的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，在术后24 h胸腔引流量、总住院费用比较上，观察组均低于对照组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。据此可知，相较于自体血回输，自体血小板分离结合急性等容血液稀释取得的血液保护效果更佳，更能够满足Stanford A型主动脉夹层手术的血液保护需求。原因在于自体血小板分离的同时进行急性等容血液稀释最大程度上维持了循环功能和凝血功能的运转，自体血小板分离出的3种成分在体外循环结束后依次回输有效地保护了血液中的凝血因子，使得回输后即可以发挥出促进血凝的效果[11]。加之二者联合应用有效地降低了血小板直接或者是间接激活所引起的粘附、聚集、收缩及释放等反应，尤其是体外循环期间血小板激活后释放出的可溶性CD40配体，由此所致的炎症反应得到有效控制，炎症细胞因子含量大幅降低[12]。故此该方案不失为今后心脏大血管手术中行之有效的血液保护手段，值得加以推广使用。

表2 两组炎症因子指标比较

表3 两组血小板计数、术后24 h胸腔引流量、总住院费用比较

综上所述，在Stanford A型主动脉夹层手术治疗过程中自体血小板分离结合急性等容血液稀释取得的血液保护效果及炎症指标改善效果更佳、社会/经济效益更好，值得推广使用。但是，本研究为单中心研究，样本量较小，且随访时间相对较短，所获得的数据可能对研究结果产生一定影响，在今后的工作中可进一步完善各项试验条件，为开展随机对照研究做好准备，继续观察两种方法对患者的近期和远期疗效，为自体血小板分离结合急性等容血液稀释对Stanford A型主动脉夹层患者的影响提供更多的循证学依据。

利益冲突：无