神经系统副肿瘤综合征与神经副肿瘤抗体分析

伊骏飞 郝洪军 刘琳琳 罗晶晶 刘冉 高枫

神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)是由恶性肿瘤造成的其远隔部位的神经系统损害的一组综合征，可累及中枢或外周神经系统的任何部分[1-2]，发病率为4.37/100000[3]。部分 PNS 患者血清及脑脊液中可发现针对神经元的抗体(即副肿瘤抗体)，偶伴有脑脊液的其他免疫学(淋巴细胞增多，寡克隆区带阳性等)改变，这提示PNS可能是由免疫介导的[4]。而抗胞浆内抗原抗体，如抗Hu、Yo、Ri、PNMA2(Ma2/Ta)、CV2(CRMP5)和Amphiphysin 抗体，与神经系统临床症状及潜在肿瘤类型有明显相关性，在确诊 PNS 中有重要作用。本文回顾分析了北京大学第一医院2009年1月至2019年9月收治的 PNS 住院患者的临床资料，分析其临床类型与合并肿瘤情况，探讨副肿瘤抗体与这两者的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象收集2009年1月至2019年9月在北京大学第一医院就诊的确诊 PNS 患者。

患者均根据2004年的Graus等[5]的副肿瘤综合征的诊断标准进行筛选。该标准首先将副肿瘤综合征常见的临床表现分为经典与非经典临床综合征，其中经典临床综合征包括脑脊髓炎、边缘性脑炎、亚急性小脑变性、斜视性眼阵挛-肌阵挛、感觉性神经元病、慢性假性胃肠梗阻、Lambert-Eaton综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS)、皮肌炎；非经典临床综合征包括脑干脑炎、视神经炎、坏死性脊髓病、僵人综合征、运动神经元病、感觉运动周围神经病、自主神经病、血管炎性周围神经病、副蛋白血症性周围神经病、重症肌无力(myasthenia gravis，MG)、坏死性肌肉病等。同时，该标准认为特征性副肿瘤抗体为抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗体。符合以下标准之一的患者为确诊的PNS：(1)临床诊断为典型的综合征，且肿瘤发生在诊断神经系统疾病后5年内；(2)不易自发缓解的非典型综合征，在治疗癌症后(未同时给予免疫治疗的情况下)，该综合征解除或显著改善；(3)非典型综合征伴特征性或非特征性副肿瘤抗体，癌症发生在诊断神经系统疾病后5年内；(4)典型或非典型的神经系统综合征伴特征性副肿瘤抗体，无癌症。

1.2 方法详细收集患者的年龄、性别、临床症状、副肿瘤抗体类型、肿瘤类型等临床信息。

副肿瘤抗体的检测采用免疫印迹法，免疫印迹法使用神经元抗原谱抗体IgG检测试剂盒(DL1111-1601-2 G；Euroimmun AG，德国)。将膜条转移至温育盘。加入1.5 mL样本缓冲液，在液体被温育盘吸收前，使用摇床(Euroimmun AG，德国)室温孵育5 min。加入1.5 mL稀释的血清样品，室温(18～25℃)摇匀孵育30 min。孵育后，液体被温育盘吸收，加入1.5 mL清洗缓冲液，用摇床洗膜条5 min×3次。向温育盘加入1.5 mL稀释的酶结合物〔(碱性磷酸酶标记的抗人免疫球蛋白G(IgG)〕，用摇床室温孵育30 min。液体逐渐被温育盘吸收，加入1.5 mL清洗缓冲液，用摇床洗膜条5 min×3次。膜条洗后向温育盘加入1.5 mL底物液，室温(18～25℃)孵育10 min，液体逐渐被温育盘吸收，用蒸馏水洗膜条1 min×3次。膜条干燥后，使用结果检测模板(neuronal antigens profile 2； Euroimmun AG)分析测定结果。

2 结果

2.1 患者基本信息共纳入110例患者，其中符合Graus 诊断标准(1)的患者有31例(28.1%)，特征性副肿瘤抗体血清阳性率为38.7%(12/31)；符合诊断标准(2)的患者有1例(0.9%)，特征性副肿瘤抗体血清阳性率为0%(0/1)；符合诊断标准(3)的患者有28例(25.5%)，特征性副肿瘤抗体血清阳性率为32.1%(9/28)；符合诊断标准(4)的患者有50例(45.5%)，特征性副肿瘤抗体血清阳性率为100%(50/50)。男性患者为63例(57.3%)，平均年龄为(61.41±13.10)岁，特征性副肿瘤抗体血清阳性患者为43例(68.3%)。女性患者为47例(42.7%)，平均年龄为(60.09±13.57)岁，特征性副肿瘤抗体血清阳性患者为28例(59.6%)。69例(62.7%)患者合并肿瘤，41例(37.3%)患者未发现肿瘤。特征性副肿瘤抗体阳性患者的肿瘤合并率在抗Amphiphysin抗体中为30.8%(8/26)、抗CV2抗体为46.7%(7/15)、抗Yo抗体为29.2%(7/24)、抗Ma2抗体为30.0%(6/20)、抗Hu抗体为85.7%(6/7)、抗Ri抗体为20%(1/5)。44例患者同时完善脑脊液的特征性副肿瘤抗体检验，阳性率为18.2%(8/44)，其中抗Yo和Hu抗体阳性各2例(4.5%)，抗CV2、Ma2及Ri抗体阳性各1例(2.3%)，同时存在抗Amphiphysin和CV2抗体阳性1例(2.3%)。

2.2 副肿瘤综合征临床类型110例患者共涵盖17种临床综合征，具体见表1。其中43例 (39.1%)表现为经典临床综合征，各型及所占比例为：亚急性小脑变性14例(12.7%)、边缘性脑炎11例(10.0%)、脑脊髓炎6例(5.5%)、LEMS 5例(4.5%)、感觉神经元神经病4例(3.6%)、皮肌炎2例(1.8%)、眼阵挛肌阵挛1例(0.9%)。62例(56.4%)表现为非经典临床综合征，各型及所占比例为：感觉运动周围神经病19例(17.3%)、MG 10例(9.1%)、运动神经元病9例(8.2%)、副蛋白血症性周围神经病8例(7.3%)、坏死性脊髓病7例(6.4%)、血管炎性周围神经病3例(2.7%)、脑干脑炎2例(1.8%)、视神经炎2例(1.8%)、自主神经病1例(0.9%)、坏死性肌肉病1例(0.9%)。此外，有5例(4.5%)患者表现为2个或多个副肿瘤临床综合征重叠，包括LEMS合并自身免疫性脑炎1例、MG合并感觉运动性周围神经病1例、MG并感觉运动性周围神经病及自主神经病1例、亚急性小脑变性合并肌无力1例及亚急性小脑变性合并感觉神经元神经病1例。

2.3 患者的恶性肿瘤类型110例患者中有69例(62.7%)患者发现恶性肿瘤，其中肺癌20例(18.2%)，血液系统肿瘤12例(10.9%)，消化系统肿瘤10例(9.1%)，纵隔肿瘤8例(7.3%)，乳腺癌7例(6.4%)，未分类肿瘤4例(3.6%)，甲状腺癌3例(2.7%)，卵巢癌和移行细胞癌各2例(1.8%)，前列腺癌1例(0.9%)。

表1 110例患者特征性副肿瘤抗体与临床综合征分布〔n(%)〕

注：—：无；Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo、Hu：分别为抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗体

69例中52例(47.3%)患者以神经系统症状就诊，于住院期间发现肿瘤，通过手术或穿刺活检病理分析明确原发肿瘤部位。

2.4 特征性副肿瘤抗体与神经学临床特征及恶性肿瘤类型关系110例患者中71例(64.5%)患者〔平均年龄(59.7±14.6)岁〕检测到特征性副肿瘤抗体。其中53例(48.2%)患者检测到1种特征性副肿瘤抗体阳性，18例(16.4%)患者检测到2种及以上抗体阳性(存在2种抗体阳性患者为11例，存在3种抗体阳性患者为6例，存在4种抗体阳性患者为1例)。

各特征性副肿瘤抗体与临床综合征关系详见表1。26例(23.6%)患者检测到抗Amphiphysin抗体阳性，其中8例(30.8%)患者发现恶性肿瘤(肺癌3例，纵隔肿瘤2例，血液系统肿瘤、结肠癌、乳腺癌各1例)，18例(69.2%)患者尚未发现肿瘤。24例(21.8%)患者检测到抗Yo抗体阳性，其中7例(29.2%)患者发现恶性肿瘤(肺癌2例，血液系统肿瘤、乳腺癌、胃癌、卵巢癌及未分类肿瘤各1例)，17例(70.8%)患者尚未发现肿瘤。20例(18.2%)患者检测到抗Ma2抗体阳性，其中6例(30.0%)患者发现恶性肿瘤(肺癌2例，血液系统肿瘤2例，直肠癌和移行细胞癌各1例)，14例(70.0%)患者尚未发现肿瘤。15例(13.6%)患者检测到抗CV2抗体阳性，其中7例(46.7%)患者发现恶性肿瘤(肺癌2例，乳腺癌、食道癌、甲状腺癌、胰腺癌、未分类肿瘤各1例)，8例(53.3%)患者尚未发现肿瘤。7例(6.4%)患者检测到抗Hu抗体阳性，其中6例(85.7%)患者发现恶性肿瘤(肺癌3例，血液系统肿瘤、结肠癌及胰腺癌各1例)，1例(14.3%)患者尚未发现肿瘤。5例(4.5%)患者检测到抗Ri抗体阳性，其中1例(20.0%)患者发现乳腺癌，4例(80.0%)患者尚未发现肿瘤。

39例(35.4%)患者特征性副肿瘤抗体阴性，均发现恶性肿瘤，包括肺癌11例，血液系统肿瘤7例，纵隔肿瘤6例，乳腺癌4例，未分类肿瘤、胃癌及甲状腺癌各2例，结肠癌、卵巢癌、直肠癌、移行细胞癌及前列腺癌各1例。

3 讨论

PNS 在神经科并不常见，临床上容易出现漏诊、误诊。2004年，Graus等[5]将临床表现与特征性抗体同时纳入参考依据，确定的 PNS 诊断标准并沿用至今。在该标准下，Giometto等于 2010年发表了回顾性数据库研究，纳入了 20 个中心的 979 名患者，报告了欧洲 PNS 患者人群的临床表现、特征性副肿瘤抗体与罹患肿瘤的分布情况[6]；2019年，Vogrig等[3]基于意大利东北部多个中心9年的数据，发表了首个基于人群的PNS发病率研究结果，确定PNS的年发病率约为1人/10万，患病率约为4/10万。2015年，协和医院的研究团队在该诊断标准下，对4年间就诊的60例患者资料进行了收集与分析[7]。本研究回顾分析了北京大学第一医院近10年内就诊并明确诊断的PNS患者110例，是目前国内少有的研究时间长、纳入患者数量大的研究之一，可以为中国人群PNS发病特点研究提供重要参考。

在本组110例确诊患者中，有41例(37.3%)患者在收集资料期间未发现明确肿瘤证据而特征性副肿瘤抗体阳性，这可能与患者在难以检测出肿瘤的疾病早期即出现神经系统临床表现或特征性抗体阳性、检测方法导致的假阳性有关。同时，特征性副肿瘤抗体与针对神经元细胞表面的非特征性抗体共存，出现在非肿瘤相关的自身免疫性疾病中并不罕见，两者是否存在共同的致病机制尚需进一步研究。本组中有69例(62.7%)患者合并肿瘤，其中52例(47.3%)以神经系统症状就诊，于住院期间发现肿瘤，该肿瘤发现率高于此前国内报告的55%(2015年)[7]，但远低于欧洲报告的95.1%(2010年)[6]和92.1%(2019年)[3]。这提示国内PNS患者肿瘤患病率可能偏低，或在难以检测出肿瘤的疾病早期即出现神经系统临床表现或特征性抗体阳性。考虑到国内的实际医疗水平，肿瘤发现率低也可能与国内肿瘤检出率偏低或患者的随诊依从性偏低相关。其中，肺癌20例(18.2%)、血液系统肿瘤12例(10.9%)与乳腺癌7例(6.4%)均为国内外研究报告的高发肿瘤，可能与其高发病率相关[8]。本研究中，纵隔肿瘤8例(7.3%)与2015年国内数据接近(9.1%)[7]，远高于2019年意大利数据(2.0%)[3]，考虑到国内肿瘤发现率较低，较高的纵隔肿瘤比例可能是国内PNS患者的特点之一。

在临床表现方面，110例患者出现17种不同的临床综合征，除了表现为2个或多个副肿瘤临床综合征重叠的5例(4.5%)患者以外，43例(39.1%)患者表现为经典临床综合征，患者比例低于非经典临床综合征(62例，56.4%)，我国2015年研究中经典临床综合征患者所占比例(29例/60例，48.3%)与非经典综合征患者(27例/60例，45%)相近[7]，而国外2019年研究中经典临床综合征患者所占比例(78例/89例，87.6%)远超过非经典临床综合征患者(11例/89例，12.4%)[3]，提示国内PNS患者表现为非典型临床综合征的患者比例更高，尤其是感觉运动周围神经病(19例，17.3%)，甚至超过了典型临床综合征亚急性小脑变性(14例，12.7%)、边缘性脑炎(11例，10.0%)的比例。有93例(84.5%)患者神经系统症状或特征性副肿瘤抗体出现在原发肿瘤确诊之前，与国内外研究结果类似[6-7]。因此临床表现为非经典副肿瘤综合征的患者，也应积极完善副肿瘤抗体、筛查肿瘤及定期随访。

在副肿瘤抗体方面，本研究仅关注诊断标准中的特征性副肿瘤抗体，即抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗体，未纳入其他副肿瘤抗体。结果显示，71例患者为抗体阳性(64.5%)，39例患者为抗体阴性(35.5%)，抗体阳性率远高于2015年国内数据(31.7%)和2019年意大利数据(26.0%)，与2010年欧洲多中心数据(68.4%)接近。抗体阳性的患者中有30例(42.2%)发现肿瘤，与2015年国内数据(47.4%)相近。本研究中阳性率最高的抗体分别为抗Amphiphysin抗体23.6%(26例)、抗Yo抗体21.8%(24例)、抗Ma2抗体18.2%(20例)及抗CV2抗体13.6%(15例)，抗Ri和Hu抗体均低于10%。而2010年欧洲研究数据与2015年国内研究数据则以抗Hu抗体阳性率为最高。因此，国内PNS患者特征性抗体的分布特点仍需进一步明确。不同特征性抗体对临床表现以及肿瘤类型的提示意义差异较大[9]，值得注意的是，抗Hu抗体阳性的患者有6例(85.7%)发现恶性肿瘤，这与2019年意大利数据中所有抗Hu抗体阳性患者均出现肺癌、2011年我国研究数据中74.1%抗Hu抗体阳性患者出现肿瘤[10]的比例接近，提示抗Hu抗体阳性对于肿瘤结局的强预测性。

本研究中，临床表现为典型临床综合征的患者少于非典型临床综合征，典型临床综合征的患者肿瘤发病率低于非典型临床综合征患者，可能与入组标准的设置有关。另外，因周期较长，许多近年来新发现的特征性抗体未能纳入诊断体系，存在自身抗体谱系不完整的局限性；又由于单中心回顾性研究存在难以避免的医院集合偏倚，难以保证连续入组，患者失访或不配合以及患者资料缺失等客观原因。尽管如此，除患者资料积累外，仍然在临床表现、特定的肿瘤分类及抗体阳性率方面获得了与既往研究不同的结果，一定程度上提示中国人群的特殊性。例如，提示临床对于怀疑PNS国内患者，应加强对于肺癌、血液肿瘤、乳腺癌与纵隔肿瘤的筛查，尤其是抗Hu抗体阳性的PNS患者。在了解到国内人群特殊性的基础上，未来应对建立大样本的前瞻性多中心研究队列，完善针对中国人群的副肿瘤综合征的筛查与诊治方案。