B 超引导下肋间神经阻滞在腹腔镜胆囊切除术镇痛效果的影响

何维杰，黄小兰

（柳州市人民医院，广西 柳州）

0 引言

当今麻醉学已逐步精准化，B 超引导下神经阻滞在麻醉学治疗中运用得越来越广泛。肋间神经阻滞在麻醉临床应用已久，但因其损伤神经，血管，引起气胸风险高，不易操作。今在B 超引导下的肋间神经阻滞，因其可视化和精准性操作。应用于腹部胆囊切除术取得良好的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取择期拟在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术的患者80 例，年龄40～70 岁，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ。排除罗哌卡因或阿片类药物过敏者，严重心、肺、肝、肾功能障碍者，凝血功能异常、穿刺点感染者，有慢性疼痛史或精神病史患者。选用随机数字表法，将患者分为2 组：非神经阻滞组（F 组）和神经阻滞组（B 组）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入手术室后开放静脉输液。常规监测心电图、血氧饱和度。局麻下行右侧桡动脉穿刺监测动脉血压。B 组患者在B 超下双侧腋后线位置，行胸7-10 肋间神经阻滞。两组麻醉诱导均采用血浆靶控丙泊酚（TCI）3.0～3.5μg/mL，瑞芬太尼（TCI）3.0～4.0ng/mL，待患者睫毛反射消失后静脉予枸橼酸芬太尼0.2μg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg 静推3 分钟后，插入相应型号的气管导管，气管插管后麻醉机维持机械通气，潮气量6～8mL/kg，呼吸频率10～12 次/ 分。根据肌松监测间断推注维库溴铵。维持BIS 值40-60，根据血压，心率情况调整麻醉药维持用量。

1.2.2 术后镇痛药使用

按照患者术后24h 疼痛情况，给予盐酸曲马多肌注，100mg/次，最大剂量不超过400mg/日。

1.2.3 监测指标

监测两组患者入室后（T1）、手术切皮时（T2）、牵拉胆囊时（T3）、缝皮时（T4）、拔管时（T5）血压，心率情况。观察术中丙泊酚，瑞芬太尼的用量，记录术后24h 镇痛药使用量。统计术后30min，术后2h，术后4h，术后8h，术后12h，术后24h 的VAS 疼痛评分。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的一般情况年龄、性别、体重比较，差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者性别、年龄、体重比较

表1 两组患者性别、年龄、体重比较

组别 例数 性别比（男/女） 年龄（岁） 体重（kg)F 40 22/18 55.33+10.91 60.30+10.96 B 40 23/17 54.63+4.82 57.70+9.17 t 值 0.05 0.37 1.15 P 值 0.82 0.71 0.23

2.2 两组患者手术血压心率情况比较

F 组在手术切皮时（T1）、缝皮时（T3）、拔管时（T4）的血压，心率明显高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者在术前，术中胆囊牵拉时的血压，心率差异无统计学意义。

2.3 两组患者麻醉药情况比较

F 组在术中丙泊酚，瑞芬太尼的用量明显多于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者麻醉时间差异无统计学意义，见表2。

表3 两组患者术后VAS 评分比较

表3 两组患者术后VAS 评分比较

组别 例数 VAS 评分30min 2h 4h 8h 12h 24h F 40 3.53+0.99 3.40+0.81 3.78+1.00 3.63+0.59 3.68+0.86 3.55+0.61 B 40 2.00+0.75 2.10+0.78 2.50+0.56 2.85+0.66 3.25+0.74 3.51+0.32 t 值 7.78 7.32 7.05 5.55 2.37 2.58 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.02 0.17

表2 两组患者麻醉时间及丙泊酚用量，瑞芬太尼用量比较

表2 两组患者麻醉时间及丙泊酚用量，瑞芬太尼用量比较

组别 例数 麻醉时间（min)丙泊酚用量[mg/(kg.min)]瑞芬太尼用量[ug/(kg.min)]F 40 71.03+6.62 0.16+0.021 0.31+0.030 B 40 68.48+6.33 0.14+0.016 0.28+0.025 t 值 1.76 4.24 4.51 P 值 0.08 ＜0.01 ＜0.01

2.4 两组患者术后疼痛情况比较

F 组术后30min，术后2h，术后4h，术后8h，术后12h 的VAS疼痛评分明显高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后24h 的VAS 评分差异无统计学意义，见表3。

2.5 两组患者术后镇痛药使用情况比较

F 组术后24h 内使用盐酸曲马多的量为97.50±69.75mg 明显多于B 组57.50±54.95，差异有统计学意义（t=2.85 P＜0.05）。

3 讨论

本次研究中仅使用了单次罗哌卡因肋间神经注射，患者在切除胆囊时和术后24h 后，镇痛效果不佳。有研究表明椎旁神经阻滞和竖脊平面肌阻滞，能阻断一部分的内脏疼痛[1]。局麻药中加入右美托咪定或地塞米松也有一定的延长镇痛时间的作用[2]。

肋间神经阻滞在上腹部手术中，有明确的镇痛效果[3]。B 超引导下的肋间神经阻滞，能发挥可视化的优势，能明确的阻滞肋间神经[4]。减少神经阻滞麻醉相关并发症的发生[5]。行一侧肋间神经阻滞，可以在侧卧位下行腋中线肋间神经阻滞，双侧肋间神经阻滞，可以行俯卧位腋后线肋间神经阻滞[6]。全身麻醉联合神经阻滞，可以明显减轻患者术中和术后的疼痛，维持术中生命体征的稳定[7]。椎旁神经阻滞、竖脊肌阻滞也在腹部手术中被广泛使用[3,8]，不同的神经阻滞方法有不同的优点，掌握多种神经阻滞麻醉方式，可以更好的运用于临床的实际工作中。

综上所述，B 超引导下的肋间神经阻滞，可以明显减轻腹腔镜下胆囊切除术患者术中和术后的疼痛。