术中腹内压对大肠癌患者腹腔镜根治术的术后影响

陈昕涛，郁文博，姚定康

大肠癌是临床中常见恶性肿瘤之一，国际癌症研究组织数据显示，大肠癌全球发病率已居于恶性肿瘤第3位，且发病率呈逐年上升趋势[1]。腹腔镜根治术是大肠癌的重要治疗手段之一，临床中应用广泛[2-3]。有研究发现，应用腹腔镜根治术时，人工建立二氧化碳(CO2)气腹，术中腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)一般为10～15 mmHg，持续保持较高水平，可能对患者术后各脏器功能恢复如胃肠道功能恢复产生一定影响[4]。关于腹腔镜根治术中建立不同IAP时，对大肠癌患者术后各脏器功能及其对术后WBC计数、NEUT%的确切影响，目前尚无专家共识或指南，需进一步探讨。鉴于此，本研究通过对95例大肠癌腹腔镜根治术患者建立不同IAP，探索临床不同IAP区间对术后的确切影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年1月上海长征医院收治的95例大肠癌腹腔镜根治术患者，按住院序列号，采用电脑随机数字表法将其分为三组，分别于术中给予不同IAP：A组(10 mmHg)、B组(12 mmHg)、C组(15 mmHg)。纳入标准：①病理学活检确诊为大肠癌者；②行腹腔镜根治术治疗者；③术前2周内未使用抗生素；④术前WBC计数、术前NEUT%均处于正常范围；⑤患者知情同意。排除标准：①术前合并显著肠麻痹、肠梗阻、腹腔积液者；②合并其他部位肿瘤者；③合并血液疾病或严重感染性疾病者；④急腹症接受急诊手术者或1年内有腹部手术史者。

A组：共33例，其中男21例、女12例，年龄41～85岁，平均(63.30±14.11)岁，体质量指数(BMI)(22.24±1.62)kg/m2，术前白细胞计数(WBC)(5.77±0.66)×109个/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)(60.72±3.16)%，肿瘤位置：升结肠5例、横结肠1例、降结肠1例、乙状结肠5例、直肠21例，临床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期13例；

B组：共32例，其中男20例、女12例，年龄47～83岁，平均(64.12±10.30)岁，体质量指数(BMI)(21.41±2.75)kg/m2，术前白细胞计数(WBC)(5.63±0.68)×109个/L，中性粒细胞百分比(NEUT)%(59.32±5.73)%，肿瘤位置：升结肠6例、横结肠1例、降结肠1例、乙状结肠4例、直肠20例，临床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期24例；

C组：共30例，其中男17例、女13例，年龄48～87岁，平均(63.17±10.65)岁，体质量指数(BMI)(20.77±2.06)kg/m2，术前白细胞计数(WBC)(5.82±1.02)×109个/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)(65.37±6.00)%，肿瘤位置：升结肠5例、横结肠1例、降结肠1例、乙状结肠4例、直肠19例，临床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期22例。

三组患者术前心、肺、肾功能均正常。本次研究已经获得上海长征医院生物医学研究伦理委员会审批同意。

1.2 方法

三组患者均接受腹腔镜根治术治疗，且手术步骤相一致，由同一个医师团队完成。A组术中IAP设置为10 mmHg；B组术中IAP设置为12 mmHg；C组术中IAP设置为15 mmHg。

1.3 观察指标

1.3.1 脏器功能

检测患者术后第4天进行心、肺、肾脏功能。心功能包括射血分数(EF%)、心输出量(CO)，由Inno-12-U心电图仪(上海数创医疗科技有限公司)检测。肺功能包括潮气量(VT)、一秒钟用力呼气容积(FEV1.0)，由Master Screen Body 肺功能仪(德国耶格公司)检测。肾功能包括血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(24 h-UPRO)，采用VITROS 5600全自动免疫分析仪及其配套试剂(美国强生公司)检测，BUN采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶法，24 h-UPRO采用邻苯三酚红比色法。

观察两组患者术后胃肠道功能，包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及耐受半流质饮食时间。肠鸣音恢复时间：听诊肠鸣音频率为3～5次/min，则说明肠鸣音恢复正常[5]。耐受半流质饮食时间：术后拔除鼻胃管后，视患者状态给予流质-半流质-普通饮食过渡，患者体温正常、进食半流质食物耐受良好，记录首次耐受半流质饮食时间。

1.3.2 WBC计数、NEUT%

术后收集患者静脉血1 mL，用XN-10全自动模块式血液体液分析系统及其配套质控、清洁液等(SYSMEX)测定，重复检测3次取平均值。

1.3.3 并发症发生情况

观察两组患者术后并发症发生情况，包括急性胃肠损伤、乳糜漏、吻合口瘘、肠麻痹。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组脏器功能指标对比

三组术后心功能(EF%、CO)、肺功能(VT、FEV1.0)及肾功能(BUN、24 h-UPRO)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。三组术后胃肠道功能恢复时间(肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及耐受半流质饮食时间)均无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.2 三组WBC计数、NEUT%对比

三组术后WBC计数、NEUT%比较均无显著差异(P>0.05)，见表3。

2.3 三组术后总并发症发生率比较

三组术后总并发症发生率均无显著差异(P>0.05)，见表4。

3 讨论

大肠癌是我国常见消化道肿瘤[6-7]。随着医疗器械及技术的不断发展，腹腔镜手术已广泛应用于外科微创治疗，由于临床疗效确切，腹腔镜大肠癌根治术已成为大肠癌主要治疗手段之一[8-10]。腹腔镜大肠癌根治术进行时需建立CO2气腹，以显露手术视野及操作空间，确保手术顺利完成[11]。腹腔作为机体内的封闭系统，在生理状态下IAP波动于0～5 mmHg，腹腔镜手术打破此封闭系统时IAP持续保持高压状态，可能对患者造成一定应激损伤，影响术后恢复[12]。为寻找术中合适IAP以减轻损伤程度，在进行腹腔镜手术时需将IAP保持在安全范围内，以避免对机体各系统功能造成不良影响[13-14]。

表1 三组心、肺、肾功能指标比较

表2 三组胃肠功能指标对比

表3 三组WBC计数、NEUT%对比

表4 术后并发症发生率对比 [n(%)]

注：*三组比较，2=1.277，P=0.528

临床实践发现[15]，行腹腔镜手术的多种疾病患者，术后均可能出现腹泻、消化道麻痹、肠鸣音恢复较慢等AGI情况，推测可能与术中腹内压有关。动物实验研究表明[16]，建立CO2气腹撤去后可引起大鼠胃肠道产生缺血再灌注损伤，进而导致其发生功能障碍。而本研究结果显示，腹腔镜根治术中CO2气腹压力分别维持在10、12和15 mmHg的大肠癌患者，术后心肺肾功能、胃肠道功能恢复时间(肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及耐受半流质饮食时间)均无统计学意义(P>0.05)，提示IAP在10～15 mmHg均属安全区间，对心、肺及肾脏功能影响较小，压力范围为10～15 mmHg在心、肺、肾承受范围内，未造成显著影响。引起大肠癌腹腔镜根治术后脏器功能恢复的因素较多，如手术时间、BMI、未预防性结肠造口等。手术时间延长多与肿瘤局部侵犯导致手术难度增加有关，且随着手术时间的延长机体各脏器应激时间随之延长，导致术后脏器功能损害风险增加。Smit M等[17]人研究发现，BMI越高，手术麻醉风险和手术难度随之增加，术中IAP与BMI关系密切，因此BMI过高可增加患者术后肠道功能损害风险。腹腔镜根治术术中进行预防性结肠造口可减少术后胃肠道功能损害，推测与提前做好术后粪便排泄流转、预防术后吻合口瘘发生有关。大肠癌患者本身胃肠道功能较弱，若术中长时间维持IAP较高水平，术后突然撤去压力而引起胃肠道缺血再灌注损伤，而维持较低水平则可能导致术野不清晰，进而影响操作，因此，维持IAP在安全区间进行手术，有利于降低术后脏器功能损伤风险。导致腹腔镜大肠癌根治术术后脏器功能损害的因素较多，临床中应积极预防，以降低术后脏器功能损伤风险。

白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEUT)是机体防御体系重要组成部分，其围手术期含量变化对患者术后恢复有重要影响[18]。WBC是机体重要防御型细胞，可分泌多种细胞因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等，参与机体各项生理反应[19]。NEUT属于WBC的一种，在机体非特异性免疫反应中起重要中作用。研究发现，建立CO2气腹后，胃肠道内肌电活动及节律运动被不同程度抑制，且腹腔内各组织、器官处于低灌注状态，部分微血管可能出现痉挛、血流减慢情况，此类改变对胃肠道黏膜损伤影响尤为严重，而解除气腹后进一步引起缺血-再灌注损伤，可能导致术后胃肠道并发症发生[20]。另有研究显示，无论是腹腔镜根治术或开腹手术均可引起外周血中WBC计数及NEUT%增加，可能与手术创伤引起的应激反应有关，故腹腔镜根治术中IAP升高可能增强机体急性应激反应程度，WBC计数及NEUT%增加[21]。本研究结果显示，三组术后WBC计数、NEUT%比较均无统计学意义(P>0.05)，三组术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，提示IAP在10～15 mmHg均属安全区间，对机体防御体系影响较小，且不会引起AGI及其他并发症发生率的升高，该结论与Crawford J等[22]研究结果相似。

综上所述，大肠癌腹腔镜根治术中IAP在10～15 mmHg均属安全区间，对术后脏器功能、WBC计数、NEUT%、并发症发生率均无无明显影响，提示临床中进行大肠癌腹腔镜根治术时IAP在10～15 mmHg均可。