颞三针和挛三针联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫疗效的Meta分析

文 豪，向星羽，唐纯志

(广州中医药大学 针灸康复临床医学院，广东 广州 510000)

中风又称脑卒中，是由于脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24 h或引起死亡的临床症候群，具有高患病率、高发病率、高病死率和高致残率的特点[1]。中国卒中协会2015年首次发布的中国卒中流行报告显示，目前我国每年新发脑血管病患者约 270万，每年死于脑血管病的患者约 130万[2]，存活者中有不同程度的肢体功能障碍，痉挛性偏瘫患者常表现为患侧肌群出现肌张力增高，运动时阻力增加，协调运动障碍，甚至造成患肢肌肉萎缩、关节挛缩等一系列临床症状，严重影响生活质量。

20世纪80年代，靳瑞教授及其研究团队创立“靳三针”疗法，并在治疗中风后偏瘫、失语等方面相继开展了多项临床研究工作，对该病的治疗积累了丰富的经验[3]。针对中风后痉挛性偏瘫引起肌张力增高、运动时阻力增加、协调运动障碍、关节挛缩等临床症状，庄礼兴教授经过多年临床实践进一步完善了靳三针理论，创立挛三针，并应用临床[4]。本文通过纳入以颞三针和挛三针联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫临床试验文献进行Meta分析，进而评估其疗效，为临床实践及推广提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索以下文献数据库：外文数据库为PubMed、Em-base和Cochrane Library，检索词包括：“post-stroke spastic hemiplegia”“temporal three-needle therapy”“rehabilitation” “hemiplegia”“randomized controlled trial”“RCT”等。中文数据库为中国生物医学文献数据库、CNKI、维普期刊数据库和万方数据库，检索词包括“中风”“中风后痉挛性偏瘫”“脑卒中”“靳三针”“颞三针”“挛三针”“偏瘫”“随机”等。依据Cochrane Handbook[5]的检索策略搜集随机对照试验，中文检索方式如下：(靳三针OR颞三针OR挛三针) AND(脑卒中OR中风OR中风后偏瘫OR偏瘫OR随机)，英文检索方式采用主题词和自由词结合，运用布尔逻辑进行组合检索。以上数据库检索时间范围均从建库起至2018年5月。

1.2 文献纳入标准

(1)研究类型：国内外公开发表的靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫随机对照试验。

(2)对象：诊断为中风，并出现痉挛性偏瘫症状，患者性别、年龄等不限。

(3)干预措施：治疗措施采用颞三针和挛三针联合康复训练或单纯颞三针和挛三针。

(4)结局指标：临床神经功能缺损程度评分(NDS)、四肢简化Fugl-Mayer评分(FMA)、日常生活能力ADL评分、功能综合评定量表(FCA)、临床痉挛指数CSI。

1.3 文献排除标准

动物实验类、综述类、学位论文；非以颞三针和挛三针为主穴、非痉挛性偏瘫、没有本研究设定的疗效判定指标；雷同或重复发表文献仅纳入发表在影响因子较高的期刊。

1.4 文献筛选

参与本研究人员均经过培训，由其中两人独立根据纳入及排除标准筛选检索出的文献，当意见不合时请第三方加入，讨论解决，以期最大限度地减少误差。首先把检索出来的文献导入文献管理软件NoteExpress查重，然后阅读所获得文献题目和摘要，剔除不符合纳入标准的文献，收集可能符合纳入标准的文献并且仔细阅读全文，最终确定符合纳入标准的文献。

1.5 文献质量评价与资料提取

同样由2名人员独立进行评价以及提取数据，然后交叉核对，如有异议则请第三方参与讨论后提取数据并制作信息数据库。本研究采用 Cochrane 风险偏倚评价工具5.1.0版[5]，对纳入的RCTs进行评价，评价内容包括：随机分配是否正确、分配方案是否隐藏、盲法是否完善、结果数据是否完整、是否有选择性报告结果等。

1.6 数据统计分析

采用RevMan5.3软件进行Meta分析，计数资料对比效应量采用相对危险度(risk ratio，RR)；NDS、FMA、ADL等计量资料对比效应量采用均数差值(mean difference，MD)表示。区间估计用95%CI，P<0.05表示差异具有统计学意义。各研究间异质性采用χ2检验，若异质性不明显(P>0.1，I2≤50%)时，选固定效应模型分析；若存在异质性 (P<0.1，I2>50%) 时，分析异质性来源，必要时使用亚组分析；对统计学异质性无法消除，但具有临床意义且可合并的文献用随机效应模型分析。对潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析[6]，并对资料进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

根据相应检索策略共搜集到文献588篇，其中CNKI 145篇，VIP 100篇，WanFangData 208篇，CBM 124篇，Pubmed 3篇，Embase 5篇，Cochrane library 6篇，由两位研究人员独立依据纳入及排除标准对所得文献进行严格筛选，最终纳入8篇[7-14]符合标准的RCTs，筛选流程见图1。外文检索出的文献均为国内期刊翻译版，未检索到符合纳入标准的外文文献，故8篇文献均为中文文献，共纳入受试者698例，其中治疗组348例，对照组350例，各研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的8篇文献质量不高：①随机方法：有5篇[7-10，13]提及随机分组，但均未说明具体的实施方法，无法判断随机方法是否正确，具有高风险；有3篇[11-12，14]随机方法分别采用数字表法、中央随机法和中心随机法，具有低风险；②分配隐藏：所纳入的研究只有1篇[12]提及分配隐蔽，具有低风险，其余7篇[7-11，13-14]均未提及，评定为“风险未知”；③盲法：8篇研究均未提及，评定为“风险未知”；④失访退出：1篇研究[12]提及失访退出情况，为低风险，其余7篇[7-11，13-14]均未提及，评定为“风险未知”；⑤基线可比性：所有文献均提及基线可比性。所纳入研究的偏倚风险分析详细见表2、图 2、图 3。

图2 偏倚风险评价结果比例

图3 偏倚风险总图

表1 纳入研究的基本特征

注：①NDS；②FMA；③ADL；④CSI；⑤有效率；⑥FCA。

表2 纳入研究的风险偏倚评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床神经功能缺损程度评分(NDS) 所纳入的研究中有5篇[7，9-11，13]报道了临床神经功能缺损程度评分(NDS)比较，共417例患者，试验组210例，对照组207例，异质性检验结果显示各研究间异质性不明显(χ2=6.02，P=0.2，I2=34%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示联合治疗组在降低NDS评分方面优于康复治疗组，差异具有统计学意义[MD=-3.36，95%CI(-3.93，-2.79)，P<0.000 01]。见图3。

2.3.2 四肢简化Fugl-Meyer评分(FMA) 所纳入的研究中有4篇[7-8，10-11]报道了Fugl-Meyer评分(FMA)比较，共366例患者，试验组183例，对照组183例，异质性检验结果为χ2=1.25，P=0.74，I2=0%，提示同质性较高，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量[MD=15.09，95%CI(12.19，18.00)，P<0.000 01]，差异具有统计学意义，表明联合治疗后在提高FMA评分方面优于康复治疗组。见图4。

2.3.3 日常生活活动能力量表(ADL) 所纳入的研究中有5篇[8-9，12-14]报道了日常生活活动能力量表(ADL)比较，共412例患者，试验组204例，对照组208例，由于干预方式不一致，产生异质性较高，故采用亚组分析，其中3篇[8-9，13]文献试验组是颞三针和挛三联合康复训练，对其进行异质性检验，结果显示各研究间异质性不明显(χ2=1.85，P=0.4，I2=0%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量[MD=14.88，95%CI(11.05，18.25)，P<0.000 01]，差异具有统计学意义。2篇[12，14]文献试验组是颞三针和挛三针治疗，进行异质性检验，显示不存在异质性(χ2=0.09，P=0.76，I2=0%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量[MD=13.61，95%CI(10.72，16.51)，P<0.000 01]，差异具有统计学意义。以上均表明试验组治疗后在提高ADL评分方面优于对照组。见图5。

2.3.4 临床痉挛指数CSI 所纳入的研究中有2篇[7，11]报道了CSI比较，共193例患者，试验组96例，对照组97例，异质性检验结果为χ2=0.55，P=0.46，I2=0%，显示同质性高，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量[MD=-1.44，95%CI(-2.05，-0.83)，P<0.000 01]，差异具有统计学意义。以上均表明联合组治疗后在降低CSI评分方面优于对照组。见图6。

2.3.5 功能综合评定FCA比较 所纳入的研究中有2篇[9，11]报道了FCA评分比较，共138例患者，试验组68例，对照组70例，异质性检验结果为χ2=1.86，P=0.17，I2=46%，存在中度异质性，但I2低于50%，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量[MD=10.22，95%，CI(6.94，13.50)，P<0.000 01]，差异具有统计学意义，表明联合组治疗后在提高FCA评分方面优于对照组。见图7。

图4 颞三针和挛三针联合康复训练组与康复治疗组FMA比较

图5 颞三针和挛三针联合康复训练组与康复治疗组FMA比较

图6 颞三针和挛三针联合康复训练组与康复治疗组ADL比较

图7 颞三针和挛三针联合康复训练组与康复治疗组CSI比较

图8 颞三针和挛三针联合康复训练组与康复治疗组FCA比较

图9 颞三针和挛三针联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫结局指标的 GRADE 分级情况

2.4 安全性评价

所纳入的8篇文献中仅有1篇[9]报道了安全性评价，并指出未出现不良反应，其余文献均未提及。

2.5 敏感性分析

剔除低质量的研究后，把剩下的研究重新进行 Meta 分析，合并效应量结果与未排除前相比无显著性差异；改用随机效应模型对所有研究进行合并分析，其结果与固定效应模型的分析结果基本相同。通过敏感性分析，表明本次研究结果较为稳定，有一定的参考价值。

3 讨论

颞三针位于颞部，颞Ⅰ针位于二间直上发际2寸处，颞Ⅱ针、颞Ⅲ针位于颞Ⅰ针之前后1寸处[15]，颞三针覆盖整个颞部，可疏通肝、胆经络之气血，平肝熄风，清肝泻胆，鼓舞少阳开发之机，有利于中风偏瘫患者的康复。挛三针分为上肢挛三针和下肢挛三针，上肢挛三针取穴为极泉、尺泽、内关；下肢挛三针取穴为鼠蹊、阴陵泉、三阴交。根据中医学理论，针刺挛三针，有疏通经脉气血、濡养肌肉、解痉止痛的作用[16-17]。

本研究按照相应的检索策略及严格的纳入和排除标准，收集、筛选相关文献，最终纳入8篇RCTs，总样本量698例，其中颞三针和挛三针联合康复训练组348例，对照组350例。对所纳入文献进行meta分析，结果显示以颞三针和挛三针联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫在降低临床神经功能缺损程度评分、降低CSI评分、提高FMA评分、提高日常生活活动能力(ADL)评分、提高FCA评分上均优于康复组，以上差异均有统计学意义。

纳入高质量的原始研究是保证系统评价能得出正确结论的重要因素[18]，本研究所纳入8篇RCTs，采用Cochrane 风险偏倚评价工具进行评价，显示所纳入文献总体质量不高，均在方法学上有缺陷，仅3篇文献描述了随机方法，其余5篇仅提及。7篇研究未提及分配隐藏，仅一篇提及。7篇文献未描述退出与失访。以上表明纳入的研究质量较低，论证强度较差，可能会导致结果偏倚。

综上所述，本研究初步表明，颞三针和挛三针联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫与单纯采用康复疗法相比，能够提高临床疗效，改善患者生活质量，未见不良反应报道，但由于纳入的8篇文献质量均较低，需更多的大样本、多中心、高质量的RCT进一步验证临床疗效及安全性。建议进行临床随机对照设计时，应在循证医学的指导下，严格按照 Cochrane 协作网提供的偏倚风险评价标准来指导研究方案的设计与开展，为颞三针和挛三针联合康复训练治疗中风后痉挛性偏瘫的有效性提供强有力的证据。