孕妇羊水Ⅲ度浑浊分娩方式与母儿预后的关系

张小峰，陈洵艳，缪韵仪

(福建医科大学附属宁德市医院产科，福建 宁德 352100)

提高新生儿出生质量，减少出生后窒息、酸中毒、感染发病率，降低母婴住院费用，是产科工作的重要内容。临床上将羊水浑浊分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中Ⅲ度浑浊的羊水，常常伴有新生儿头颈、腋窝、胸背部的黄色素沉着，口、鼻均可吸出污浊的分泌物，胎膜黄染，羊水腥臭等，若将胎盘送病理检查，几乎均有绒毛膜炎、钙化、纤维化等病理改变[1]。这样的宫内环境导致胎儿慢性宫内缺氧、急性宫内窘迫、产后感染的风险更高[2]。分娩前羊水Ⅲ度浑浊的孕妇，监测产程、选择分娩方式、减少母儿后续并发症是产科医务工作者面对的问题，做好产前评估，有计划、有针对性地进行干预，对降低新生儿发病率有重要的临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月至2018年6月就诊于宁德市医院产科，在择期手术中发现羊水Ⅲ浑浊的孕妇及其新生儿716例作为研究组(孕妇及其分娩的新生儿为1例病例基数)。选取同期在该院顺产且在第二产程胎膜破裂发现羊水Ⅲ浑浊的孕妇及其新生儿860例作为对照组。纳入标准：①孕妇知情同意自愿参与，直至课题结束；②足月妊娠的孕妇；③研究组剖宫产手术指征为疤痕子宫、臀位、巨大儿、医疗性引产失败、试管婴儿中一项或多项。排除标准：①孕妇有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等合并症；②胎儿宫内生长受限或双胎妊娠的孕妇；③研究组剖宫产术中监测孕妇右上臂收缩压<100mmHg的病例，容易出现仰卧位低血压综合征，由于子宫、胎盘血流灌注下降更容易出现新生儿缺氧和高碳酸血症者；④在第一产程中胎膜自破，或因产程进展缓慢、胎心监护异常而行人工破膜的孕妇，发现羊水Ⅲ度浑浊时，通常因羊水型或胎心型胎儿窘迫行剖宫产术者，本文旨在探讨单纯羊水浑浊，不包括合并其他异常指标情况下不同分娩方式对母儿产后的影响，故排除这种病例。本研究经宁德市医院伦理委员会审查同意。两组一般情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较Table 1 Comparison of generalcondition between the two groups

1.2研究方法

新生儿生后Apgar评分≤7分者为新生儿窒息。脐血pH值检测方法：新生儿娩出后立即用血管钳夹闭一段脐带，长6～10cm，尽量靠近胎儿一侧，助手断脐后用带有抗凝剂的专用血气针抽取脐动脉血1mL送检。2013年中国新生儿专业委员会将脐动脉血pH<7.15作为新生儿窒息诊断标准之一，本研究也取该值为酸中毒的参考分界[3]。新生儿经皮胆红素测定高于12.9mg/dL为病理性黄疸(除外溶血性黄疸)。新生儿感染标准：①出生后5天内，胸片提示肺纹理模糊，同时血常规提示白细胞≥25×109/L；②胸片提示肺炎；③间隔两小时以上体温≥37.5℃。以上指标至少满足一项，诊断即可成立。血气分析检测仪器由美国雷度米特医疗设备公司生产提供，仪器编号：YZB/DEN 5518-2013。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组一般资料比较

研究组与对照组年龄、孕周、产次比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2两组其他指标比较

研究组新生儿窒息发生率(9.22% vs.13.49%)、酸中毒发生率(12.15% vs.16.16%)、感染率(7.26% vs.11.16%)均低于对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别是6.98、5.12、6.97，均P<0.05)。两组新生儿病理性黄疸发生率(14.94% vs.18.02%)、母体切口甲级愈合率(95.67% vs.94.88%)比较差异均无统计学意义(χ2值分别是2.67、0.91，均P>0.05)，见表2。

表2 两组相关指标的比较[n(%)]Table 2 Comparison of other related indicators between the two groups[n(%)]

3讨论

3.1羊水的作用

羊水为胎儿提供了一个恒温、恒压的生长环境，使胎儿能在其中活动，促进胎儿肌肉、骨骼及器官的发育，保护胎儿避免外环境的机械性损伤，分娩时还可以润滑产道。宫腔内的羊水量，羊水性状是动态变化的，而羊水的变化可以反映、影响胎儿实际情况和胎盘功能。有时胎膜早破或第一产程中胎膜破裂时羊水并非Ⅲ度浑浊，但在第二产程中却已经进展为Ⅲ度浑浊。人工破膜是产程中非常重要的干预手段，不仅可以加速产程，更重要的作用是可以帮助直接地观察羊水颜色、黏稠度、气味等信息。

3.2羊水浑浊的病理生理机制

羊水浑浊的原因可能是胎儿肠道功能成熟，有胎粪排出的生理现象[4]，而胎儿在宫内呼吸时，带有胎粪的羊水会被胎儿吸入呼吸道。另外，胎儿在宫内缺氧时，肠系膜血管痉挛，肛门括约肌松弛，胎粪也会排入羊水中。缺氧的原因可能是母体因素，如胆汁淤积症[5]、子痫前期等，也可能是脐带缠绕过紧、脐带血栓、胎盘老化、宫内感染[6]、胎儿畸形等因素。缺氧导致胎儿出现喘息样呼吸，将更多的羊水吞入消化道，吸入呼吸道。胎粪中的有形物质，如片状、块状、黏稠、不易稀释的胎粪，会堵塞气道，引起胎儿气管、肺内炎症及一系列全身症状。产程中频繁的宫缩压力，缩短了胎儿调整呼吸的时间，加快了胎儿呼吸频率，增加了循环阻力，更容易出现胎粪吸入综合征，此类胎儿生后出现发绀、肺动脉高压[7]、心力衰竭、呼吸衰竭的几率明显增加，即提高了新生儿住院率，也增加了母婴医疗花费，一定程度上降低了住院患者满意度，也容易引起不必要的纠纷。羊水粪染为绒毛膜羊膜炎创造了条件，显微镜下羊水浑浊的胎盘、胎膜中炎性细胞浸润比例增高，而胎盘是母儿物质交换的重要器官，这显然更容易造成妊娠不良结局[1,8-9]。羊水粪染和胎儿缺氧在产程中互相促进，临床发现羊水Ⅲ度浑浊时，应根据产时情况，放宽指征，尽早娩出胎儿[2]。

3.3羊水浑浊对新生儿的影响

对照组中新生儿窒息、酸中毒、感染发生率均高于研究组，与赵富清等[10]学者的研究相近，恰恰说明顺产过程中的宫缩压力对胎粪吸入起到了一定的促进作用。含有胎粪的羊水进入胎儿呼吸系统，不同程度地影响胎儿的呼吸通道。稀薄的粪染羊水通常不会堵塞气道，但这种刺激仍可能引起炎性反应；而黏稠、有形的粪染羊水，可直接引起呼吸道机械性堵塞，导致呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭。故本研究提示，即使胎心监护正常，羊水浑浊时仍要引起重视[11]，应尽早终止妊娠，因为羊水浑浊会增加新生儿窒息、吸入性肺炎的发生率[12]。两组中新生儿病理性黄疸和母体切口感染情况比较差异并无统计学意义，这可能与孕妇学校的大力宣教、新生儿喂养知识深入指导，以及产前、产时、产后的严格消毒措施有关，也与产褥期个人卫生的宣传、母婴科学知识的辅导密不可分。

综上所述，羊水浑浊是新生儿窒息的重要围产因素。若在胎膜早破阶段，产程尚未开始，羊水已经出现Ⅲ度浑浊，建议尽早手术终止妊娠。初产妇在第一产程中发现羊水Ⅲ度浑浊，应根据胎心监护及孕妇意愿来选择是否继续试产。而第二产程中发现的羊水Ⅲ度浑浊，产科医师及助产人员应做好两手准备，即准备好进行胎儿宫内复苏，帮助孕妇尽快娩出胎儿，并做好急诊手术和新生儿窒息复苏的充分准备。