妊娠合并重度肺动脉高压13例围手术期资料分析

叶明珠，黄秀敏，梁月凤，康 欢，刘 敏

(厦门大学附属中山医院 1.妇产科；2.麻醉科，福建 厦门 361004)

妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前三位死因之一，严重威胁着孕产妇及围产儿的生命安全。妊娠合并心脏病常见的有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病及非结构异常性的心律失常等。妊娠合并心脏病的孕妇在孕期出现重度肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)属于极危重情况，在2016年发布的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》中将其列为妊娠风险分级管理Ⅵ～Ⅴ级，临床处理相当棘手，需要包括心内科、心外科、麻醉科、儿科、重症医学科等多学科合作。本文对2015年6月至2018年9月就诊于厦门大学附属中山医院妇产科的妊娠合并心脏病伴重度PH 13例患者的临床资料进行回顾性分析，总结围手术期管理经验，从而为临床处理该类疾病提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月至2018年9月厦门大学附属中山医院收治的13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者，PH的诊断依据超声心动图法估测肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure，sPAP)，重度PH以sPAP≥70mmHg作为诊断标准，除外妊娠期特发或继发的重度PAH患者。心功能分级法采用美国心脏病协会(NYHA)1994年制定的心功能分级方法。麻醉风险分级参考美国医师协会(ASA)制定的病情分级方法。所有患者在术前均行心电图、超声心动图检查及心肌酶学等检测。观察指标包括NYHA分级、超声心动图及术前心功能指标、终止妊娠的方式及孕周、麻醉风险评估及麻醉方式、围手术期液体管理、手术时间、术中出血量、促宫缩剂的使用、母儿结局、术后入住ICU时间及住院时间等。

1.2方法

1.2.1麻醉监测项目

孕妇进入手术室后给予血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)及心电图监测，桡动脉监测动脉血压，经右颈内静脉置入中心静脉导管及肺动脉导管，并持续监测心率(heart rate，HR)、桡动脉压(ambulatory blood pressure，ABP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)等指标。

1.2.2麻醉方法

连续硬膜外麻醉：腰椎穿刺点选择L2～3间隙，向头端置管，局部麻醉药物为1%利多卡因与0.55%罗哌卡因，麻醉平面控制在T4～T6以下。全身麻醉：使用依托咪酯乳剂、顺阿曲库铵进行麻醉诱导，气管插管后给予对血流动力学影响小的全麻药维持麻醉。

1.2.3剖宫产术

采用子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠，术中仔细操作，动作轻柔，胎儿娩出后均给予宫体肌内注射缩宫素促宫缩，限制用量10IU。

1.2.4术中血流动力学管理

持续静脉泵入去甲肾上腺素或多巴胺等维持体循环，术中严格控制液体入量，胎儿娩出后立即在腹部放置沙袋加压。

1.2.5术后监护管理

术后给予生命体征监护，包括心率、血压、呼吸、SpO2监测，控制补液量，记录24小时出入量，定期复查血电解质、心功能等指标。

1.3统计学方法

2结果

2.1患者一般情况

13例患者平均年龄28.3岁，体重指数(23.8±2.2)kg/m2，其中初产妇6例，经产妇7例；先天性心脏病6例，风湿性心脏病5例，心肌病1例，心律失常1例；心功能Ⅰ级3例、Ⅱ级4例、Ⅲ级6例。13例患者终止妊娠孕周在30+2～38+3周，平均孕周33～34周。术前心脏彩超检查提示sPAP 71～111mmHg，平均肺动脉压为(83.4±12.5)mmHg，心脏射血分数(ejection fraction，EF)49%～72%，脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)74.3～970.0ng/L，见表1。

2.2麻醉与术中管理

13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者中12例(92.3%)采用椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉9例，腰硬联合麻醉3例，1例(7.7%)因妊娠合并血小板减少采用全身麻醉。术前经相关科室会诊，严格评估手术麻醉风险，麻醉风险分级Ⅱ级5例，Ⅲ级8例。手术过程中强调动作轻柔，尽量缩短手术时间，平均手术时间(41.0±6.0)min。剖宫产术中严格控制输液速度及输液量，平均术中补液量为(376.0±73.0)mL，术中出血量为(246.0±66.0)mL，13例患者均无输血，见表2。

2.3围手术期血流动力学变化

12例采用椎管内麻醉患者中有2例(16.7%)在胎儿娩出前后出现动脉压明显波动，其中1例伴随一过性SpO2下降，其余10例(83.3%)血流动力学变化不明显，所有患者术中子宫体肌内注射缩宫素10IU后SpO2无明显变化，见表3。

表1 13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者一般资料Table 1 Preoperative data of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

表2 13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者围手术期评估与管理Table 2 Perioperative evaluation and management of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

2.4母婴转归

13例患者平均住院时间为(9.7±3.8)d，术后均入住ICU监护，入住ICU率为100.0%，其中心功能Ⅰ～Ⅱ级者入住ICU平均时间为(1.7±0.8)d，心功能Ⅲ级者入住ICU平均时间为(3.5±0.5)d，差异有统计学意义(t=15.652，P<0.01)。所有患者均在术后5～7天出院，新生儿平均出生体重为(2 307.0±501.0)g，其中1例出生时为新生儿轻度窒息(例6，Apgar评分7-8-9)，母婴转归均良好，见表4。

表3 13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者围手术期血流动力学参数Table 3 Perioperative hemodynamic parameters of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

注：*与胎儿娩出前比较变化明显。

表4 13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者母婴转归Table 4 Maternal and infants’ outcomes of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

3讨论

心脏病合并PH的妇女，妊娠后可加重原有的心脏病和PH，使已受损的心肺功能和血流动力学状况进一步恶化，易发生右心衰竭甚至全心功能衰竭，随着PH程度的加重，其妊娠结局越差，孕产妇死亡率越高[1-2]。因剖宫产可在较短时间内结束分娩，为避免长时间子宫收缩引起的血流动力学变化，并减轻疲劳、疼痛等引起的氧耗增加，大多数学者建议妊娠合并重度PH患者孕晚期选用剖宫产终止妊娠[3]。本研究中13例妊娠合并心脏病伴重度PH患者均在孕晚期行剖宫产术终止妊娠，平均分娩孕周33～34周，母儿妊娠结局良好，现就围手术期的综合管理及麻醉方式的选择讨论如下。

3.1术前准备

妊娠合并心脏病伴重度PH患者在围手术期需严格评估患者的心肺功能，应包括心内科、心外科、麻醉科、ICU和儿科在内的多学科联合管理，制定完善的诊疗方案。备好术中特殊监测和治疗、抢救设备，备好各种血管活性药和降肺动脉压的药物、新生儿急救药品及气管插管物品，做好心肺复苏的准备。

3.2术中操作及缩宫素使用

剖宫产术中须尽量缩短手术时间，注意动作轻柔，避免过多的牵拉刺激。对于这类患者术中可否应用缩宫素或其他促宫缩制剂，目前观点不一，有学者认为缩宫素可以降低外周血管阻力，同时具有收缩肺血管的作用，使肺循环阻力增加[4]，故此类患者不建议使用缩宫素。但本研究中13例患者术中均予以宫体肌内注射缩宫素10IU促进子宫收缩，用药过程中观察患者无特殊不适，SpO2在用药后无明显下降，说明此类患者在严密监护下应用缩宫素是安全可行的，但需注意给药方式及给药剂量。

3.3液体管理

围手术期应严格控制液体入量及输液速度，注意观察患者生命征及尿量，必要时可给予利尿处理。本研究组平均术中补液量约为370mL，对于重度PH患者建议补液速度控制在30～40滴/分。术中如有产科出血者要遵循量出为入或负平衡的原则，避免静脉回流增加和周围血管阻力明显降低。

3.4术后重症监护管理

本研究组中13例患者术后均入住ICU监护，监护过程中除维持生命征平稳外，还需注意给氧、观察患者自觉症状、控制液体入量及维持电解质平衡等，心功能越差者入住ICU时间越长(P<0.01)。

3.5麻醉方式的选择

理论上椎管内麻醉能够使阻滞区域的血管扩张，一定程度上降低前负荷并在一定范围内降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的应激反应，从而降低心肌耗氧量，增加心排血量，有效提高心脏做功能力，而全身麻醉对心肌收缩力有抑制作用，正压通气增加肺血管阻力，增加肺部感染风险，因此学者们认为对心脏病伴PH，若心功能及血流动力学稳定且无椎管内麻醉禁忌，采用椎管内麻醉较全身麻醉更为安全[5-7]，本研究组中12例患者予以实施椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，除1例在胎儿娩出前后出现了一过性血流动力学变化外，其余患者术中血流动力学稳定，且新生儿均无窒息表现，说明此类患者选择实施椎管内麻醉对孕妇及胎儿均是安全的。

总之，妊娠合并心脏病伴重度PH患者的围手术期管理需要多学科协作，术前严格评估，在麻醉方式选择上宜选用椎管内麻醉，术中及术后严密监护，加强管理，尽力保证母婴生命安全。