腰—硬联合麻醉剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞的镇痛效果观察

郑丽宾

郑州大桥医院麻醉科，河南省郑州市 450000

随着二孩政策开放，人们生二胎热潮来临，高龄妊娠、瘢痕子宫妊娠数量明显增加。为了保证母婴安全，剖宫产成为一种必不可少的分娩方式[1]。对于高龄产妇、瘢痕子宫妊娠产妇，经剖宫产分娩，可以明显提高分娩质量，改善分娩结局[2]。剖宫产麻醉方式的选择，要根据止痛效果选择，还要结合母婴安全考虑，综合分析，进行安全麻醉。腰—硬联合麻醉具备二者的优点，起效时间快，术中所需要的麻醉药物量少，不仅可以减轻产妇的疼痛，还可以降低术后不良情况的发生，应用较多[3]。腹横肌平面(TAP)阻滞通过超声引导，将麻醉药物注入腹横肌平面，理论上可以获得较好的镇痛效果[4]。为了评价其具体效果，我院开展了腰—硬联合麻醉剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞的镇痛效果的分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月—2019年1月我院择期剖宫产的产妇130例依据随机对照原则分为两组，各65例。观察组：年龄23～38(26.99±4.26)岁；体质量60～77(66.97±5.21)kg；孕周37～42(39.05±1.12)周。对照组：年龄23～39(27.15±5.11)岁；体质量60～78(66.12±5.78)kg；孕周37～42(39.24±1.33)周。两组产妇的年龄、孕周等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：足月妊娠；均为单胎妊娠；ASAⅠ～Ⅱ级；产妇及家属知情同意并签署知情同意协议书。排除标准：妊娠合并症；药物过敏史者；肝肾功能障碍者；精神病史者；穿刺部位感染者。

1.3 方法 麻醉方法：腰—硬联合麻醉。产妇进入手术室以后，密切监测生命体征，建立静脉通道。指导产妇采取右侧卧位，经L2～3穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，注入0.75%罗哌卡因2ml，退出腰穿针，置入3cm导管在硬膜外腔，迅速翻转产妇至平卧左倾20°位，快速补液。手术后，对照组实施静脉自控镇痛，观察组在对照组的基础上进行超声引导下双侧TAP阻滞。对照组药物配方为舒芬太尼2μg/kg+0.9%氯化钠注射液，稀释至100ml，背景剂量为2ml/h，自控剂量为1ml，时间锁定为15min，当VAS评分达到4分以后，按压自控按钮。观察组则采取超声引导下，识别三层肌肉，穿刺成功后，注射地塞米松5mg、20ml 0.25%罗哌卡因。

1.4 观察指标 观察VAS评分、术后镇痛泵按压次数、呕吐发生率。VAS评分[5]：分值范围为0～10分，分值越高，患者疼痛越明显。

2 结果

2.1 两组VAS评分对比 观察组术后24h、术后48h VAS评分低于同时期对照组，差异显著(P<0.05)；观察组术后24h、术后48h VAS评分和术毕对比，差异不显著(P>0.05)；对照组术后24h、术后48h VAS评分高于术毕，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分对比分)

2.2 两组术后镇痛泵按压次数、呕吐发生率对比 观察组术后镇痛泵按压次数为(6.29±1.58)次，呕吐发生率为6.15%(4/65)；对照组术后镇痛泵按压次数为(13.44±2.49)次，呕吐发生率为21.54%(14/65)。观察组术后镇痛泵按压次数、呕吐发生率低于对照组，差异显著(P<0.05)。

3 讨论

剖宫产是解决产科难产问题或不能经阴道分娩的补救措施，是可以有效挽救产妇及胎儿的措施[6]。剖宫产切口及宫缩疼痛对术后的恢复有一定的影响，术后严重疼痛，会使得产妇母乳情况受到影响，也影响了对新生儿的照顾[7]。另外，切口疼痛还会影响术后下地活动时间，增加了血栓性疾病的发生。采取有效的措施，减轻剖宫产术后疼痛，利于产妇的快速恢复，也利于新生儿的健康成长。

本文结果显示，观察组术后24h、术后48h VAS评分低于同时期对照组，差异显著(P<0.05)；表明观察组疼痛在术后24h、术后48h较轻。观察组术后镇痛泵按压次数、呕吐发生率低于对照组，差异显著(P<0.05)。表明观察组术后疼痛轻，产妇使用阿片类药物的量减少，呕吐少。剖宫产术后的疼痛，可分为切口疼痛和子宫收缩疼痛，因此在镇痛时，应考虑从对二者的镇痛方面考虑。剖宫产切口部位的神经支配来源于T7～L1前支，走行于腹内斜肌和腹横肌，局麻注射在TAP，能够支配相关部位的感觉神经，从而发挥其镇痛目的。已有研究认为，TAP阻滞镇痛效果较好，基本不改变机体的呼吸循环功能[8]。

传统的TAP阻滞是在盲探下实施的，难以确定针尖的位置，容易发生穿刺失败的情况[9]。通过超声引导，可以清晰地显示腹部血管、肌肉、神经等位置，在可视下进针，明显提高阻滞成功率。地塞米松是长效糖皮质激素，能够降低炎症因子的释放，缓解组织水肿的情况，使局部的毛细血管得到收缩，延缓局麻药物的吸收，延长局麻药物作用时间，使TAP阻滞效果提高，改善产妇的疼痛状况。

剖宫产术后的剧烈疼痛，会造成机体的应激性变化，使得机体的疼痛程度、疼痛时间都增加。通过有效的TAP阻滞镇痛，使患者获得较好的镇痛效果，减少了机体的应激反应。剖宫产术后疼痛，是机体损伤修复过程中的复杂的生理反应和心理反应，对于产妇的身体恢复、早期的泌乳量、后期的纯母乳喂养的实现，都有着很大的影响。有研究表明，剖宫产产妇分娩后6个月，纯母乳喂养率明显低于经阴道分娩者。这也与分娩后疼痛有一定关系。积极的改善剖宫产产妇分娩后疼痛状况，具有十分重要的价值。管俊辉等[10]观察了双侧TAP对剖宫产产妇术后地佐辛自控硬膜外镇痛(PCEA)效应的影响，结果表明，超声引导下双侧TAP减少了剖宫产产妇术后地佐辛PCEA的镇痛药物剂量的使用，并降低了不良反应的发生率，提高了患者对镇痛效果的满意度。这也和本文的结果一致。

综上所述，腰—硬联合麻醉剖宫产术后超声引导双侧TAP阻滞镇痛效果明显，可以减少产妇术后镇痛泵按压次数，降低呕吐发生率。