特发性视网膜前膜与血管旁内层视网膜异常(PIRA)的关系以及前膜剥除手术对PIRA的影响△

李文鹏 刘昕笛 廖丁莹 姚静 刘倩影 郑玉萍

血管旁内层视网膜异常(paravascular inner retinal abnormalities，PIRA)是频域光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)技术出现以后才发现的一种亚临床的视网膜病变，包括血管旁视网膜内层裂隙、囊泡或内层视网膜缺损等多种形式[1-4]。有研究表明,高度近视和特发性视网膜前膜(idiopathic epiretinal membrane,IERM)是PIRA发生的危险因素[2-3]，但目前关于PIRA的研究不多，PIRA的发生、发展和其对视网膜功能的损害等问题还未完全阐明。本研究旨在探讨IERM和PIRA的关系以及前膜剥除手术对PIRA的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组收集2017年11月至2018年5月在西安交通大学第二附属医院就诊的IERM患者49例49眼，年龄为40～70岁，屈光度为-6～0 D,眼轴长度<26 mm；排除视网膜血管性疾病、青光眼以及高度近视患者。将21例同时患有IERM和PIRA的患者作为PIRA病变组；28例有IERM但不伴有 PIRA的患者作为对照组。PIRA病变组21例患者中，男9例，女12例，年龄为(65.48±10.16)岁；对照组28例患者中，男15例，女13例，年龄为(64.57±7.82)岁。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均签署知情同意书。

1.2 检测仪器本研究主要检测仪器包括：OCT仪(德国海德堡公司)、裂隙灯显微镜(重庆康华公司)、眼科AB超检测仪(天津索维公司)。

1.3 方法

1.3.1 检查方法每例患者行双眼OCT检查。对黄斑区及视盘鼻侧、颞侧的视网膜血管弓区域采用Retina模式全面扫描并保存图像。另外，对IERM伴有牵拉性黄斑水肿且接受玻璃体切除+黄斑前膜剥除+内界膜剥除术(所有手术均由同一位医师完成)的患者术后采用OCT follow模式跟踪扫描眼底，对比手术前后PIRA病变的变化情况，检测患者黄斑部视网膜厚度(macular retinal thickness，MRT)。

1.3.2 PIRA病变评估标准PIRA病变评估标准参照以前文献的分级法[3-4]，同时为了与解剖学研究结果相对应[5]，根据OCT图像中的表现形态，将PIRA病变程度由轻到重分别定义为：1级病变，表现为血管旁内层视网膜囊泡或细小的裂隙；2级病变，表现为血管旁开口于玻璃体腔的较大的内层视网膜裂隙；3级病变，表现为血管旁内层视网膜组织缺损，即板层孔。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。PIRA病变组与对照组之间计数资料的比较采用卡方检验，计量资料的比较采用独立样本t检验；PIRA病变各亚组及对照组之间，计量资料采用方差分析，方差不齐数据采用Welch近似F检验，若存在差异，则进行组间的两两比较。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 PIRA病变组和对照组患者临床特征的比较两组患者性别构成、年龄、高血压患者比，高血脂患者比、糖尿病患者比以及视力和人工晶状体眼比例，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

表1 PIRA病变组和对照组患者的临床特征

项目PIRA病变组对照组t值/χ2值P值男/女9/1215/130.5510.458年龄/岁65.48±10.1864.57±7.82-0.3520.726高血压患者数/例8120.1130.737高血脂患者数/例370.8480.357糖尿病患者数/例6100.2780.598标准对数视力/logMAR0.28±0.220.36±0.18-1.4120.157人工晶状体眼/眼230.0190.892

2.2 PIRA病变组和对照组患者MRT的比较PIRA病变组患者MRT为(250.05±54.34)μm，对照组为(218.89±17.64)μm。PIRA病变组MRT大于对照组，差异有统计学意义(t= 2.529，P<0.05)。

2.3 PIRA病变组患者OCT表现PIRA病变组中，8眼为1级病变(图1A),6眼为2级病变(图1B)，7眼为3级病变(图1C)。1级病变患者OCT可见视网膜血管旁内层囊泡或裂隙样改变；2级病变可见视网膜血管旁开口于玻璃体腔较大的内层视网膜裂隙；3级病变可见血管旁内层视网膜组织缺损(即板层孔)。2级和3级病变均可见到IERM牵拉导致的视网膜血管迂曲，移位。1级病变患者MRT为(217.25±22.76)μm，2级病变为(259.50±72.73)μm，3级病变为(279.43±47.96)μm。对照组及PIRA病变组各分级患者之间MRT差异有统计学意义(F=9.728，P<0.05)；进一步对上述4组进行两两比较发现，1级病变组患者MRT小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；2级病变组及3级病变组患者MRT均大于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

图1 PIRA病变组患者OCT表现 A:1级病变;B:2级病变;C:3级病变。白色箭头示1级病变，黄色箭头示2级病变，红色箭头示3级病变

2.4 前膜剥除手术对PIRA病变的影响15眼IERM伴有牵拉性黄斑水肿的患者接受玻璃体切除+黄斑前膜剥除+内界膜剥除术，其中PIRA病变组12眼，对照组3眼，手术后伴有PIRA的IERM患者黄斑水肿消退且PIRA亦消失。

3 讨论

本研究中我们利用OCT初步探究了IERM和PIRA的关系以及前膜剥除手术对PIRA的影响。结果显示，2级病变组及3级病变组患者MRT均大于对照组。接受视网膜前膜剥除手术的患者，术后黄斑水肿缓解，PIRA病变消失。PIRA是基于OCT影像学检查的一种亚临床眼底病变，患者多无明显症状，这种病理改变在常规的眼底镜检查中很难识别，多在OCT检查中无意发现。1992年Chihara等[1]在高度近视眼患者中最早发现PIRA。近年来,随着OCT技术在临床中推广，PIRA的检出率逐渐增高。然而，目前关于PIRA的研究并不多，关于PIRA的命名也还没有完全统一，有学者将其称为血管旁视网膜异常[2]，也有学者将其命名为血管旁内层视网膜缺损[3]。由于这种病变仅发生在视网膜内层，而且表现形式不一，视网膜内层组织缺损只是其中最严重的一种表现，因此,PIRA较血管旁视网膜异常和血管旁内层视网膜缺损而言，对这种病变的描述更全面和准确，我们在本研究中采取这一命名。

PIRA的病变形态和程度不一，各研究对其分级也略有差异。Miyoshi等[4]将裂隙样或囊泡样改变都定义为1级病变，Liu等[2]则将囊泡定义为1级，囊泡合并板层孔定义为2级。我们在本研究参考了他们的分级法，但同时为了与解剖学的研究结果相对应[5]，将PIRA病变程度由轻到重进行了重新定义。

现有研究认为高度近视和IERM是PIRA发生的主要原因。在高度近视眼中，PIRA的发生率为 65.3%～82.9%[6-7]，病变多为2级和3级，推测其发生与眼球过度伸展导致视网膜血管移位有关。Hsieh等[8]最新研究发现：在高度近视眼中，会有源自于PIRA病变的视网膜裂孔，这种裂孔可以导致视网膜脱离。这一发现提示对PIRA病变的早期发现和治疗具有积极的临床意义。

IERM也被认为是PIRA的危险因素[2-3],在本研究中，我们探讨了IERM和PIRA的关系，发现IERM患者中伴有PIRA病变的患者的黄斑部视网膜厚度较无PIRA患者明显增厚；但是将PIAR病变分为3级之后再进行比较发现，1级PIRA病变患者的MRT与对照组相比差异无统计学意义；而IERM牵拉视网膜导致的MRT增加，多出现在伴有2级和3级PIRA病变的患者中。这说明PIRA 2级和3级病变与IERM的切向牵拉力相关，IERM牵拉视网膜引起黄斑水肿的同时，导致血管移位可能是血管旁视网膜组织出现较大裂隙和缺损的主要原因。而这些患者，也确实伴有明显的血管变形。

虽然PIRA的识别依赖于OCT，但是早在OCT技术出现之前，1977年[5]和1986年[9]的两项针对正常人尸眼的电镜研究就已经发现：随着年龄的增长，视网膜血管处的玻璃体视网膜交界处会出现内界膜变薄，视网膜内表面浅层退化，巨噬细胞向内界膜的迁移等改变。这三者引起血管处视网膜内表面裂隙(即OCT图像中的1级PIRA病变)，如果裂隙处有玻璃体嵌顿形成的玻璃体视网膜异常紧密粘连，当玻璃体后脱离时，可能会牵扯此处的表浅视网膜组织脱失，也就是裂隙扩大(即OCT图像中的2级PIRA病变)；而大范围的视网膜浅层裂隙可能会导致神经胶质细胞迁移，从而引起视网膜前膜发生。这些解剖学研究提示1级PIRA病变是视网膜的本身退化现象，2级病变与玻璃体后脱离有关。

OCT技术出现以后，应用OCT对正常人群进行检查，发现43.3%的正常人有PIRA，但几乎都是1级病变，为裂隙样或囊泡样改变[10]。我们在本研究中观察到：伴有1级PIRA病变的IERM患者黄斑厚度正常，和伴有PIRA病变的正常人群[9-10]相同，这些临床现象结合既往的解剖学研究结果，可以证实1级 PIRA病变确实是玻璃体视网膜交界面位于视网膜血管处的一种正常退化现象。但是就2级以上PIRA病变与IERM之间的关系而言，临床现象和解剖学研究之间却有一些差异。本研究结果显示，伴有2级和3级PIRA病变的IERM患者多发生牵拉性黄斑水肿，并伴有视网膜血管迂曲移位，在经过前膜剥除手术后，IERM对视网膜的牵拉力解除，患者黄斑水肿消退，之前迂曲的视网膜血管舒展归位，PIRA病变也随之消失。这种现象提示IERM的牵拉力在导致牵拉性黄斑水肿的同时，牵拉的血管变形是PIRA病变加重的主要原因；而加重的PIRA病变意味着视网膜内表面裂隙和缺损增多，其继发的视网膜神经胶质细胞的迁移游走也增多，从而导致IERM加重。因此2级以上PIRA病变和IERM是一种互为因果的关系。