OPD后照法和传统的前节照相法对Toric人工晶状体植入术后患者的视觉质量及旋转稳定性的评价作用△

刘佩 吴敏 叶剑

目前，白内障屈光手术受到眼科医师的高度关注，白内障患者术后散光也逐渐成为人们探讨的焦点。对于年龄相关性白内障患者，有20%术前角膜散光超过1.0 D甚至更大[1]，如果单纯行白内障手术而不矫正散光，势必会影响患者的术后视觉质量。当前，临床上白内障手术时矫正散光的主要方法有角膜屈光矫正术和植入Toric人工晶状体。对于后者，植入后的人工晶状体旋转稳定性成为矫正散光效果的关键因素。然而，迄今仍缺乏对术后的人工晶状体旋转稳定性进行评价的金标准。OPD-SCAN Ⅲ系统是多功能的屈光工作站，拥有多种测量功能；同时可满足验光，测量角膜曲率、波前像差(全眼/角膜/眼内)，后照晶状体影像及轴位分析等需要；可以用于对Toric人工晶状体植入后旋转稳定性的评价。本研究利用OPD后照法和传统的前节照相法评估Toric人工晶状体植入术后患者的视觉质量及旋转稳定性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2017年7月在陆军军医大学大坪医院白内障中心就诊的白内障患者29例(29眼)，其中男14例，女15例；年龄19～89(57.1±18.9)岁；术前角膜散光为1.04～4.50(1.80±0.74)D;植入的人工晶状体屈光度为11.0～23.5(18.47±3.33)D。入选标准：(1)明确诊断为老年性白内障或发育性白内障，需要手术治疗者；(2)术前OPD-SCAN系统检查角膜散光大于1.0 D，并且为规则散光；(3)可以完成长期随访。排除标准：(1)合并有其他影响视力恢复的眼部疾病，如青光眼、角膜病变、葡萄膜炎、严重玻璃体混浊、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、老年性黄斑变性、视网膜色素变性、视网膜前膜等；(2)患有全身疾病不能配合检查者；(3)不能完成长期随访者。本研究获陆军军医大学大坪医院伦理委员会审批。

1.2 人工晶状体本研究植入的Toric人工晶状体为Alcon公司生产的AcrySof IQ Toric人工晶状体，前表面为非球面设计，后表面为复合曲面、双凸设计。人工晶状体的型号和屈光度由在线软件计算得出(www.acrysoftoriccalculator.com)，软件计算时综合考虑术前角膜陡峭轴及平坦轴曲率和轴位、术者固定手术切口的位置、术源性散光、眼轴长度、球镜度数等因素，选出合适的人工晶状体型号。

1.3 方法

1.3.1 术前在裂隙灯下标记水平轴位由同一名操作熟练的医师完成。患者坐位时于裂隙灯下标记水平轴位。标记前使用4 g·L-1的盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次，患者平视前方，坐姿、头位、眼位都保持正位，使用带有背景光的前节照相裂隙灯进行标记，在水平位将裂隙灯的裂隙光调整为细长光带，使裂隙光通过患者瞳孔正中央，在光带与角膜缘交汇处(即0°和180°)分别使用1 mL注射器针头划开角膜上皮做标记，并使用标记笔染色。

1.3.2 白内障超声乳化及人工晶状体植入由同一名手术技术熟练的白内障手术医师完成所有手术。术前使用4 g·L-1的盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次，充分表面麻醉，用标记环引导标记人工晶状体放置轴位，120°方位做2.8 mm透明角膜切口，0°方位行辅助切口，连续环形撕囊，直径为5.0～5.5 mm，水分离，超声乳化晶状体核，I/A吸除残余皮质，后囊抛光，将Toric人工晶状体置于囊袋中央，顺时针调整人工晶状体于接近标记轴位时彻底清除黏弹剂，精确调位至标记的Toric人工晶状体轴位处，轻压光学部使人工晶状体尽量贴附后囊膜，水密角膜切口，左氧氟沙星眼液滴眼及典必舒眼膏涂眼，包扎术眼。

1.3.3 观测指标在术前及术后1 d、1周、1个月、3个月分别测量患者视力。术后1周、1个月、3个月使用OPD-SCAN测量患者全眼像差及人工晶状体位移导致的像差，并利用OPD内部软件换算为相同瞳孔大小的数值进行比较。术后1周、1个月、3个月使用2种方法复查患者散瞳后人工晶状体轴位：(1)前节照相法，使用图像处理软件在照片中测量晶状体轴位；(2)OPD后照法，直接读取晶状体轴位。

2 结果

2.1 裸眼视力及视觉质量本研究患者术后1周、1个月及3个月裸眼视力均较术前升高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后1个月较术后1周裸眼视力亦升高，差异有统计学意义(t=3.121，P=0.004)；术后1个月与术后3个月相比，裸眼视力差异无统计学意义(t=-1.428，P=0.164)，说明术后1个月患者视力已较稳定。术后1周、1个月及3个月患者全眼像差较术前减小，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后1周、1个月、3个月间两两比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。人工晶状体位移像差在术后1周、1个月、3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术后患者人工晶状体旋转角度术后1周前节照相法与OPD后照法均观察到24眼发生旋转。术后1个月前节照相法观察到22眼发生旋转，其中21眼为术后1周时观察到的旋转者，1眼为新产生病例；OPD后照法观察到26眼发生旋转，其中24眼与术后1周时观察到的旋转者一致，2眼为新产生病例。术后3个月前节照相法观察到22眼发生旋转，OPD后照法观察到26眼，均与术后1个月观察到的旋转者一致。3个时间点两种方法检测的旋转角度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。OPD后照法测得的3个时间点的人工晶状体旋转角度差异亦无统计学意义(F=0.046，P=0.955)。见表2。

表1 各时间点患者裸眼视力、全眼像差以及人工晶状体位移像差

时间眼数裸眼视力/logMAR全眼像差/μm人工晶状体位移像差/μm术前290.83±0.452.180±1.061—术后1周290.14±0.110.707±0.2200.208±0.115术后1个月290.10±0.080.672±0.1900.220±0.168术后3个月290.11±0.080.697±0.1720.178±0.087

表2 术后两种方法检测的人工晶状体旋转角度

方法术后1周术后1个月术后3个月前节照相法3.90°±4.40°3.79°±3.70°3.79°±3.70°OPD后照法3.41°±3.43°3.66°±3.51°3.66°±3.51°P值0.3810.6540.667

3 讨论

随着科技的进步和生活水平的提高，白内障患者的要求不再仅仅局限于视力的提高，更多的还要求脱离眼镜及视觉质量改善。角膜散光及眼内散光是造成患者术后视力达不到正视的重要因素。为了达到脱镜的目的，患者术后残留的散光应尽量小于0.5 D，才能获得较好的视觉效果[2]。白内障术后本身需要摘除混浊的晶状体，故眼内晶状体造成的散光不在白内障术前散光评估的范畴，真正需要解决的是角膜上的散光。近年来已有多项研究针对这一问题展开研究[3-5]。

目前临床上有多种方法在白内障手术的同时矫正角膜散光，以期达到提高术后视力及视觉质量的目的，如弧形角膜切开术[6-7]、边缘松解切口[8]、激光角膜切开术[9]、选择性行超声乳化手术切口[10]等。以上的手术方式均作用于角膜，但是无论是术前手术切口的设计，还是术后通过激光或手术刀补充切削角膜，矫正的角膜散光都相对有限[11]，且可预测性差，有些甚至可能增加术后患者的角膜散光，一定程度上增加了手术的风险及经济负担[12]。

Toric人工晶状体发明后，提供了通过植入人工晶状体矫正角膜散光的方案[13]。最初的Toric人工晶状体是一种三片式晶状体，在主轴上的晶状体边缘有两个孔，在晶状体后表面设计的柱镜可以矫正角膜上的规则散光，所以晶状体必须要放置在固定的轴位，以使柱镜达到矫正散光的目的[11,13-14]。从第一代Toric人工晶状体问世后，经过了多次改进，其旋转稳定性得到不断提高，这是评价Toric人工晶状体临床效果的主要指标[15]。以往监测Toric人工晶状体的轴位多采用前节照相法[11,16]，该方法由于主观性强常导致随机误差增大，无法准确评估人工晶状体的轴位旋转角度。而每1°的Toric人工晶状体的偏位会降低3.3%的散光矫正能力，即30°的偏位就会导致Toric人工晶状体失去散光矫正能力，并产生散光轴向的改变[17]。

Sun等[11]研究表明，术后3个月经Toric人工晶状体矫正散光患者的裸眼视力较术前明显提高，86.4% 患者视力达到0.5以上。本研究结果也表明，合并角膜散光的白内障患者植入Toric人工晶状体后裸眼视力明显提高，在术后1个月达到稳定。此外，本研究发现，术后人工晶状体的轴位旋转，无论使用哪种方法检测，得出的旋转角度平均值均不超过4°，两种方法检测得出的数据差异无统计学意义，表明AcrySof IQ Toric人工晶状体良好的囊袋内稳定性，也说明OPD后照法与传统的前节照相法检出效果一致。术后 1个月及3个月复查时，OPD后照法观察到的人工晶状体发生旋转的例数高于前节照相法，说明其对于较小度数的晶状体旋转可以有更敏锐的发现。

采用OPD-SCAN III系统扫描可以在检测晶状体旋转角度的同时得到全眼像差和人工晶状体位移像差数据，用于术后视觉质量的分析。本研究中患者术后的全眼像差明显低于术前，术后1周时患者即获得较好的视觉质量，并稳定维持至术后3个月。术后人工晶状体移位造成的像差在术后1周至术后3个月无明显变化。

传统方法检测Toric人工晶状体植入术后的旋转角度多使用散瞳后前节照相法[16]，对实际操作者的要求比较高，学习曲线较长。而使用OPD后照法可以直接由配套软件中读取人工晶状体的轴位，小至1°的旋转也可以准确发现，并且同时得到术后视觉质量的变化，操作简便，且更经济、更准确。