运用医疗失效模式与效应分析提升结肠镜检查前肠道准备质量

黄娟娟, 苏 洁, 周 莹, 陈 露

(江苏省中医院 消化内镜科, 江苏 南京, 210029)

结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一。据世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)资料显示，2012年全世界约有136万结直肠癌新发病例，居恶性肿瘤第3位，死亡约69万例，居恶性肿瘤第4位[1]。结肠镜筛查显著降低不同人群结肠癌风险[2]，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。肠道准备质量越高，黏膜可视化程度越高，入镜时间越短[3]，且肠道准备充分有益于高危腺瘤的检出[4]。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是一种系统性、前瞻性的风险管理工具，能够分析发现护理流程中的危险因素并改善流程，从而降低风险。2017年3月—11月，科室共进行1 230例结肠镜检查，而肠道充分清洁即波士顿肠道准备评估量表(BBPS)≥6分的患者只有707例，结肠镜检查前肠道充分清洁率仅为57.48%。科室运用HFMEA分析了肠道准备中的失效环节，修订流程并建立了标准体系，有效改善了结肠镜检查前肠道准备质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院消化科住院部2017年3月—2018年11月收治的行结肠镜检查及治疗的患者2 556例为研究对象，其中男1 269例，女1 287例，年龄17～75岁。根据入院时间不同分组，其中2017年3月—11月住院患者1 230例为对照组，2018年1月—9月住院患者1 326例为研究组。

1.2 方法

1.2.1 组建HFMEA团队

以“降低肠道准备的失效率”为主题，成立HFMEA项目组，由内科片区护士长、消化科护士长、专科护士、内镜医生及护士组成。团队成员包括主任医师3名，主治医师2名，副主任护师1名，主管护师3名，均接受HFMEA理论培训，能运用HFMEA理论体系进行失效环节的筛查。

1.2.2 梳理流程并对高失效环节进行筛查

梳理肠道准备的流程，分为入院时、结肠镜检查及治疗前、肠道准备中、结肠镜检查及治疗后4个环节。进行高失效环节的筛查，确定每个失效模式的风险指数(RPN)。RPN=(S)×(O)×(D)，S 即失效的严重度，O 即失效模式出现的频率，D 即探测度。3个维度均采用10分制。失效的严重程度：10分代表直接影响患者肠道准备，1分为代表未影响患者肠道准备；失效模式出现的频率：10分代表经常发生，1分代表不可能发生；探测度：10分代表无法探测到失效模式，1分代表极易探测到失效的模式。取评分的均值，计算风险指数，当RPN值>125分时，表明需立即对失效模式采取措施并改进[5]。根据计算结果，需要对9个失效模式进行措施整改。见表1。

表1 结肠镜检查及治疗肠道准备中失效模式分析

1.2.3 制定改进措施

1.2.3.1 细化入院评估，筛查高危人群： 团队协作通过查阅文献等方法，制定患者入院肠道评估单，具体内容为：①一般资料：包括年龄、体质量指数(BMI)，既往史包括便秘、糖尿病、高血压病、腹部手术史、肛门直肠手术史、食管静脉曲张、其他病史；②其他资料：包括服用高危药物、肠道准备失败史、饮食习惯、依从性、文化程度。通过分析评估单来筛查肠道准备失败的高风险人群。

1.2.3.2 制定肠道准备规范： ①肠道清洁剂的选择：目前推荐肠道清洁剂为聚乙二醇电解质散(PEG)，消化道梗阻或穿孔、胃潴留、回肠造口术后等患者禁忌使用[6]。②用药及用法：PEG溶液(每袋内容物溶于1 L水中)3～4 L，分次服用，分别于检查前一晚及检查前4～6 h口服PEG溶液，药液冲服水温建议25～37 ℃，每10 min服用250 mL，服药过程中指导患者缓慢步行>30 min，并顺时针按摩腹部。③观察要点：服药期间如有严重腹胀、恶心呕吐等不适, 可减慢速度或暂停服用，待症状消失后继续服用，服药后排便次数应>5次，并由责任护士观察最后一次排便情况，要求末次大便排出物为清水样，不得含有粪质。如检查前2 h排便性状达不到要求，可遵医嘱加服PEG溶液或给予清洁灌肠等补救措施，直到排出清水样大便为止[7]。④辅助用药：西甲硅油乳剂能有效消除肠道准备过程中气泡的产生，可与肠道清洁剂同时使用[8]。

1.2.3.3 高危人群提前干预： 由小组成员给予全程指导，入院后即开始给予低纤维饮食，避免饮用带色饮料，忌食带籽、带皮等食物[1]。另根据患者个体情况，分别推荐使用以下方案：①入院后每晚21:00给予大黄粉加食醋调成糊状贴敷于神阙穴、天枢穴[9]；②患者有便秘或肠道准备失败史，于入院后口服乳果糖口服液，15 mL/次，3次/d[10]；③在结肠镜检查前1天20:00口服比沙可啶20 mg，并且多饮水[11]。

1.2.3.4 运用再教育模式加强宣教： 检查前由责任护士口头及书面(宣传折页和卡通图册)告知患者肠道准备的目的、方法及各方面需注意的细节问题[6,12]。针对老年人及文化程度较低的患者，在术前1天下午运用PPT动画再教育，强化对肠道准备关键步骤的认识。

1.2.3.5 选择肠道充分清洁的评价标准： 在患者行结肠镜检查时，由内镜室医生及护士在内镜下对患者肠道准备的效果进行评分。BBPS≥6分为肠道充分清洁。将结肠分为3段，即左半结肠(包括降结肠、乙状结肠和直肠)、横结肠(包括肝曲、脾曲)和右半结肠(包括盲肠、升结肠)。每段肠道的清洁效果均分为4级，由差到好分别为0～3分。总分为3段结肠分值之和，0分代表未进行肠道准备，9分代表清洁效果最佳。将BBPS评分列入结肠镜报告，并且由手术医生进行填写，保证评分的准确性，在电脑系统植入长城系统，责任护士可以直接查阅，以便及时进行原因分析。

表2 波斯顿肠道评估量表

1.2.3.6 肠道准备未达标准，进行原因分析： 在结肠镜检查后，尽早对BBPS评分<6分者进行回顾性原因分析。首先追溯护士入院评估完成情况，核对准备过程：包括对患者性别、年龄、检查前一天饮食、检查前最后一次排便时间、药液配置的水温、配置药液护士的年资、服药开始时间、完成时间、服药时走动的时间、服药后最后一次排便时间、最后一次大便观察者、是否使用灌肠等辅助措施，是否使用消泡剂、服药时是否有不良反应等，最后对进行肠道评分的医护人员进行追溯，通过对因素的分析，搜集肠道准备失败的因素，以便进行下一次的失效模式的查找，制定改进措施。

1.2.3.7 形成标准体系： 通过HFMEA模式，制定了消化科结肠镜检查前肠道准备标准体系，包括：①肠道准备评估评价表；②肠道准备管理流程图；③肠道准备相关因素分析表；④江苏省中医院结肠镜检查前肠道准备规范。

1.2.3.8 科内进行统一培训：①对所有护士进行肠道准备规范落实的学习，结合案例进行流程示范，加强执行力度；②对新入科室的护士进行单独辅导；③内镜室医生培训BBPS评分法，确保评分标准的统一性。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 20.0 软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

运用HFMEA模式后，在肠道准备的实施过程中，入院评估漏评率从36.83%下降到5.66%(P<0.01)，肠道准备过程中不规范率从42.93%下降到10.18%(P<0.01)，BBPS评分错误率从26.42%下降到2.64%(P<0.01)，最终肠道准备失败率从42.52%下降到14.86(P<0.01)。见表3。

表3 实施HFMEA前后肠道准备效果比较[n(%)]

图1 肠道准备管理流程图

3 讨论

随着国内医疗水平的不断提高，“互联网+医疗健康”快速发展，人们越来越重视对健康的需求。《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年，北京)》中提到我国50岁以上人群结直肠癌发生率显著上升，因此建议50岁以上的高危人群需要定期进行筛查。充分的肠道准备能够提高患者对结肠镜检查的耐受程度，有益于结肠息肉、高危腺瘤等肠道疾病的检出。

本研究在梳理肠道准备流程的基础上，运用HFEMA模式进行高失效环节的筛查，确定每个失效模式的风险指数，选取其中9个失效模式进行措施整改。医护人员细化入院评估，筛查高危人群，制定肠道准备规范，针对高危人群提前干预，运用再教育模式加强宣教。对于肠道准备未达标准的患者，再次进行原因分析，最终形成标准体系并在科内进行统一培训。结果显示，运用HFMEA模式后，入院评估漏评率、肠道准备过程中不规范率、BBPS评分错误率和最终肠道准备失败率均较干预前下降(P<0.01)，提示用HFMEA模式建立的结肠镜检查前肠道准备标准体系，能提升患者肠道准备质量。此外，护理人员运用HFMEA模式分析影响肠道准备质量的失效环节，形成标准体系并在科内进行统一培训，能够进加强对结肠镜检查前肠道准备的认知，强化护理意识，提高护理质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。