医学应对方式在老年脑卒中患者家庭关怀与睡眠质量中的中介作用

范志光 袁群明 门瑞雪 (长春中医药大学，吉林 长春 3007;东北师范大学人文学院)

脑卒中已成为影响我国居民生命和生活质量的重要因素〔1〕，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点〔2〕，会给患者家庭及社会带来极大的精神和经济负担〔3,4〕。脑卒中能够损害患者的机体功能〔5〕，导致抑郁〔6〕、无用感等消极心理的产生，甚至引发精神疾病〔7〕或者自杀行为〔8〕，其中睡眠障碍是其典型症状之一〔9〕。患者所处的医疗环境、药物类型或治疗状态等外源性因素均能影响到睡眠质量〔10〕，内源性心理精神因素对其影响也不容忽视。家庭关怀作为老年人最主要的社会支持系统，可减少因为经济负担、躯体损伤带来的担忧与焦虑，也可通过情感与生活的支持，增强治疗信心，创造和谐的氛围有助于睡眠的改善〔11〕。医学应对方式在心理应激与维持个体健康之间发挥着重要作用，良好的应对方式有助于患者积极面对疾病，促进康复〔12〕。因此，本文拟探讨老年脑卒中患者睡眠质量与家庭关怀的关系及医学应对方式在二者之间的中介作用。

1 对象与方法

1.1对象 便利选取长春市13所综合性医院及康复治疗中心的253例老年脑卒中患者进行问卷调查，对部分文化程度较低或阅读困难者，由调查员采用一对一口头提问的方式进行调查。纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或磁共振成像(MRI)确诊。②年龄≥60岁。③病情稳定，生命体征平稳，意识清晰，能够理解并独立回答问题。④患者知情同意。排除标准：①伴有严重的心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤，有痴呆和精神疾病史。②存在感觉性失语，不能进行基本交流者。在253例老年脑卒中患者中，男178例，女75例；婚姻状况方面：有配偶204例，无配偶49例；文化程度方面：小学及以下36人，初中63人，高中或中专78人，本科或大专及以上76人；平均年龄(67.65±6.45)岁。

1.2研究工具 家庭关怀度指数问卷(APGAR)主要用于反映家庭成员对家庭功能的主观满意度，共包括适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5个项目。从“很少、有时、经常”3个选项中做出选择，并分别记为0～2分。总分0～10，其中，0～3分表示家庭功能重度障碍，4～6分表示家庭功能中度障碍，7～10分表示家庭功能良好。在本研究中，APGAR内部一致性系数为0.860。医学应对方式问卷(MCMQ)为沈晓红等〔13〕编制的中文版，共包括面对、回避、屈服3个维度，采用1～4分 4级计分方式，有8个条目反向计分，具有较好的信度和效度，广泛用于评定各类疾病患者，特别是有严重或有生命危险的慢性疾病患者。采用阿森斯失眠量表(AIS)对脑卒中患者的睡眠质量进行评价，该量表共包括8个项目，采用0～3分4级评分法，对每个项目从无到严重4个选项进行评定。总分越高说明睡眠质量越差，总分在6分以上表示存在失眠；在4～6分表示存在可疑失眠；小于4分表示无睡眠障碍。该量表是国际公认的睡眠质量自测量表，也是我国在世界睡眠日推荐使用的量表。在本研究中，AIS内部一致性系数为0.920。

1.3数据分析 使用SPSS17.0软件进行t检验、Pearson相关分析、回归分析。

2 结 果

2.1老年脑卒中患者家庭关怀、医学应对方式、睡眠质量整体情况分析 253例脑卒中患者AIS平均(6.66±5.60)分，其中无睡眠障碍者90例(35.58%)，可疑失眠者52例(20.55%)，存在失眠者111例(43.87%)。APGAR平均(7.41±2.72)分，其中家庭功能重度障碍者17例(6.72%)，家庭功能中度障碍者73例(28.85%)，家庭功能良好者163例(64.43%)。其他各维度的平均分及构成比见表1。将MCMQ的面对、回避、屈服3个因子得分与常模〔13〕进行比较，老年脑卒中患者在回避、屈服方式得分显著高于常模(P<0.01)，面对方式与常模相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2老年脑卒中患者家庭关怀、医学应对方式、睡眠质量的相关分析 家庭关怀与面对、回避、屈服及睡眠质量均呈显著负相关(均P<0.01)，睡眠质量与面对呈显著负相关(P<0.05)，与屈服呈显著正相关(P<0.01)，与回避相关不显著，无预测价值。见表3。相关分析结果显示，家庭关怀与面对、屈服及睡眠质量之间的关联满足中介效应分析的前提条件。

表1 老年脑卒中患者APGAR各维度得分及构成比 (n=253)

表2 老年脑卒中患者MCMQ评分与常模比较 分)

表3 老年脑卒中患者家庭关怀、医学应对方式、睡眠质量的相关性分析 (r，n=253)

1)P<0.05；2)P<0.01；下表同

2.3面对在老年脑卒中患者家庭关怀与睡眠质量之间的中介效应检验 根据温忠麟等〔14〕提出的检验程序，采取逐步检验回归系数的方法，进一步分析家庭关怀影响脑卒中患者睡眠质量的路径。以睡眠质量为因变量，家庭关怀为自变量时，标准化系数(B)具有显著性(P<0.01)；以面对为因变量，家庭关怀为自变量时，B具有显著性(P<0.01)；以睡眠质量为因变量，家庭关怀、面对为自变量时，家庭关怀B具有显著性(P<0.01)，但面对这一中介变量的标准化系数差异不显著，因此，面对不能作为中介变量。见表4。

表4 运用回归分析检验面对的中介效应

2.4屈服在老年脑卒中患者家庭关怀与睡眠质量之间的中介效应检验 以睡眠质量为因变量，家庭关怀为自变量时，B具有显著性(P<0.01)；以屈服为因变量，家庭关怀为自变量时，B具有显著性(P<0.01)；以睡眠质量为因变量，家庭关怀、屈服为自变量时，B具有显著性(P<0.01)，但是增加了中介变量屈服后，家庭关怀与睡眠质量之间的B不显著(P>0.05)。因此，屈服在家庭关怀与睡眠质量之间起到了完全中介效应。见表5。

表5 运用回归分析检验“屈服”的中介效应

3 讨 论

本研究显示，老年脑卒中患者睡眠质量不佳。分析其原因，老年人本身就属于睡眠障碍易发群体〔15〕，由于疾病造成的心理压力和经济负担，导致焦虑、抑郁、恐惧、悲观、失望等消极情绪的产生，进一步增加了睡眠障碍出现的比例。除此之外，当脑卒中引起局灶性损伤涉及觉醒系统、睡眠系统和网状系统等与睡眠有关的解剖学结构时〔16〕，也会导致睡眠障碍的发生。总之，在心理精神因素、医源性因素共同作用下，老年脑卒中患者睡眠障碍检出率较高。

研究结果发现，老年脑卒中患者家庭关怀水平不容乐观，中度、重度家庭功能障碍发生率为35.57%，远高于卢灿杰等〔17〕对广东社区老年人的研究(27.1%)。老年人离开工作岗位后，生活重心将逐渐转移至家庭，尤其是患病后，对于情感的支持和家人关怀的需求更加强烈。但是子女往往事业繁忙或需要照顾孩子，很难完全满足父母的心理需求，只能将有限的精力放在对父母疾病的治疗中，尤其是脑卒中作为一种慢性病，需要较长时间的治疗和康复过程，多数子女采取雇佣护工的形式代为日常照顾，这与患者的情感需求相背，也进一步增加了老年脑卒中患者家庭功能障碍的发生率。

本研究中老年脑卒中患者家庭关怀与睡眠质量评分呈显著负相关，即家庭关怀越高，患者的睡眠质量越好。家庭作为最重要的支持系统之一，彼此的信任、支持、亲密及良好的沟通，有利于家庭成员与患者共同应对疾病带来的一系列包括经济压力、行为方式的改变、互动模式的变化等问题，减轻患者的压力，降低对治疗效果的担忧及对疾病的恐惧，避免负性事件对患者的生活、情绪造成巨大影响。同时，家庭成员的鼓励和陪伴，有利于患者形成健康的行为方式，积极配合康复训练，争取最大程度的恢复社会功能，也有利于降低负性情绪，提高睡眠质量。在以广州市脑卒中患者〔18〕及糖尿病肾病血液透析患者〔19〕、围绝经期女性〔20〕等群体的研究中都证实了家庭关怀对睡眠质量的重要作用。

在与常模的比较中显示，老年脑卒中患者多倾向于采用不成熟的回避、屈服的应对方式，而消极的应对不利于问题的解决、疾病的转归及生活质量的提升，紧张压抑的情绪均会造成疾病的进一步恶化。脑卒中治疗和康复时间较长，伴随着抑郁、焦虑等多种心理问题〔21,22〕，导致患者趋于消极应对。在本研究中发现，家庭关怀对老年脑卒中患者睡眠质量具有重要影响，但是家庭关怀这一外界因素发挥作用离不开患者本身因素的影响，通过检验医学应对方式在二者之间的中介作用，验证了屈服在家庭关怀与睡眠质量之间起完全中介作用。表明家庭关怀可以减少屈服这一消极应对方式的出现，进而提高患者的睡眠质量，而睡眠质量也是影响脑卒中复发的危险因素之一〔23〕。因此，为提高治疗效果，应积极鼓励家庭成员增加与老年脑卒中患者的交流与沟通，及时关注并疏导患者的悲观、抑郁、烦躁、无助感情绪，提高对治疗效果和改善生活质量的信心，鼓励其正确面对疾病对社会功能和身心健康造成的影响，以积极乐观的态度应对心理应激事件，进而减少睡眠障碍发生率。