高分辨磁共振成像评价狭窄的大脑中动脉周围流空信号与脑梗死的相关性

李帅红 王田蔚 李晨思 李娜 方乐

(吉林大学中日联谊医院 1神经内一科，吉林 长春 130033;2影像介入科)

颅内动脉粥样硬化是颅内血管狭窄的主要危险因素之一，颅内动脉狭窄或者闭塞是缺血性脑卒中的主要病因〔1,2〕，其中大脑中动脉(MCA)是缺血性脑卒中最易受累的血管。近年随着医学影像技术的进步，对于血管性疾病，计算机体层扫描血管成像，磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影技术无疑提供了很大的贡献，但其主要用于提供血管的形态学，不能提供血管管壁结构的成像，而高分辨磁共振成像(HR-MRI)技术可直观观察血管壁结构，使血管壁与血管腔可视化，主要用于脑血管性疾病的病因学鉴别〔3,4〕。本研究重点通过HR-MRI观察重度狭窄或者闭塞的MCA周围的流空信号，结合相关的临床资料，推断这种流空信号与脑梗死的相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年5月至2018年4月在吉林大学中日联谊医院住院治疗急性脑卒中的MRA显示MCA重度狭窄或者闭塞的患者123例，纳入标准：(1)患者72 h内均进行HR-MRI、常规磁共振成像(MRI)及MRA的检查；(2)患者均进行MRA被证实为MCA重度狭窄或者闭塞且头部弥散功能成像示同侧有新发梗死灶；(3)患者均进行心电图，心脏彩超，颈部血管彩超常规检查。排除标准：①有MRI禁忌证或者增强剂过敏；②图像质量差；③有危及生命的疾病；④颈部血管狭窄大于等于50%；⑤排除烟雾病及烟雾病综合征；⑥未签署伦理知情同意书。最终纳入符合标准的38例患者，其中，有流空信号的为A组13例，无流空信号的为B组25例。两组患者一般资料比较无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1) Fisher精确检验法

1.2影像学方法 使用西门子 Magnetom Skyra 3.0T 超导磁共振扫描(Signa，TwinSpeed 3.0T;GE)进行相关检查。以MCA M1段重度狭窄或者闭塞的层面为中心采集HR-MRI，扫描平面要同M1 段长轴垂直，扫描 9～12 层，并采用脂肪抑制序列减少颅骨头皮脂肪对图像的影响。扫描参数:层厚=2 mm，矩阵=384×256，重复时间(TR)=3 000 ms，回波时间(TE)=38 ms，视野(FOV)=13 cm。头颅常规磁共振平扫及三维时间飞跃法MRA，扫描参数:层厚 = 0.6 mm，矩阵 = 352×256，TR 21 ms，TE 3.4 ms，FOV 20 cm×20 cm。

1.3MCA狭窄率及脑梗死体积计算 HR-MRI判断颅内血管狭窄率与数字减影血管造影有很好的一致性〔5〕。通过HR-MRI计算MCA狭窄率=(1-最大狭窄处管腔的面积/相对正常的近端管腔面积)×100%,依据狭窄率<50%、狭窄率50%～70%、70%<狭窄率≤99%、狭窄率=100%分级为：轻度、中度、重度、闭塞〔6〕。由两名未知临床资料且有丰富的影像阅片经验的技师采用双盲法筛选出在MRA中显示MCA重度狭窄或者闭塞的大脑中动脉，记录MCA重度狭窄或者闭塞的位置,将大脑中动脉M1段均分两段，分别为M1近端和M1远端，计算脑梗死的体积=π/6×长×宽×层面数，<5 cm3为小梗死组，5 cm3≤中梗死组≤15 cm3,大梗死组>15 cm3分组并计数。不一致的结果通过协商解决得出一致的结果。

1.4HR-MRI HR-MRI可以很好地显示动脉粥样硬化的血管壁的偏心斑块及斑块的性质〔7〕。由两名神经内科医师通过HR-MRI采用双盲法判断和筛选出MCA的重度狭窄或者闭塞。记录所有研究对象的年龄、性别、高脂血症、糖尿病、高血压、烟酒史例数。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分评估神经功能缺损情况，包括入院24 h内的NIHSS评分和治疗14 d后的NIHSS评分〔8〕。计算治疗14 d后的NIHSS评分好转率：好转率=入院时NIHSS评分-治疗后NIHSS评分/入院时NIHSS评分。由经验丰富的影像学技师判断重度狭窄或者闭塞的MCA是否有流空信号〔9〕。依据影像学结果将重度狭窄或者闭塞的MCA周围有流空信号的分为A组，无流空信号的为B组，不一致的结果通过协商解决。

1.5统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验、秩和检验、Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1两组MCA M1段重度狭窄或者闭塞位置比较 A组近端11例(84.6%)，远端2例(15.4%)；B组近端7例(28.0%)，远端18例(72.0%)，两组比较有统计学差异(P<0.05)，越靠近MCA M1段近端重度狭窄或者闭塞越容易出现流空信号。

2.2两组梗死体积的比较 A组：小梗死组4例、中梗死组8例、大梗死组1例，B组：小梗死组1例、中梗死组9例、大梗死组15例，两组比较有统计学差异(P<0.05)，有流空信号的MCA闭塞引起的梗死体积较小。

2.3两组NIHSS评分比较 两组入院时、治疗14 d后NIHSS评分及治疗后NIHSS评分好转率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组NIHSS评分比较

3 讨 论

中国的人群中颅内动脉比颅外动脉更容易形成血管狭窄〔10〕。颅内动脉狭窄、闭塞是脑卒中的重要病因，近年研究发现，良好的侧支循环可减少脑梗死的体积，促进远期功能恢复，其中MCA闭塞后脑组织供血不足，主要靠软脑膜吻合支代偿供血〔11〕。Xu等〔12〕认为这种存在闭塞的MCA周围的流空信号可能是血管闭塞后深部侧支再生。本研究发现重度狭窄或者闭塞的MCA周围的流空信号与脑梗死密切相关，有流空信号的MCA重度狭窄或者闭塞引起的脑梗死体积相对于没有流空信号的MCA重度狭窄或者闭塞引起的梗死体积小。可能这种流空信号属于一种颅内血管三级侧支循环，推测血管重度狭窄或者闭塞后血流可通过这些深部侧支再生的血管减轻脑组织的缺血状态，减少脑梗死的体积。目前，急性缺血性脑卒中治疗的主要策略仍是血运的重建，实际临床上能够满足静脉溶栓、动脉溶栓及取栓条件的患者数量并不是太多，且并不是所有血运重建的治疗方案都取得良好的结果。Bang等〔13〕认为良好的侧支循环采用动脉血运重建的治疗方案再通率也高。不良的侧支循环血运重建梗死后出血的转换率高且神经功能恶化发生率也高〔14〕。通过HR-MRI观察到的这种流空信号作为一种颅内血管三级侧支循环，推测可作为侧支循环形成较好的一种预测因子，并为血运重建的治疗方案的选择提供一种重要的参考，这需要我们后期进一步研究证实。

脑血管狭窄或者闭塞首先开放的是一级侧支循环，当血流压力不足以满足远端血供时，二级侧支循环开放，如果远端血供还是不能得到满足，三级侧支循环开放〔15〕。本研究发现MCA重度狭窄或者闭塞的位置越靠近M1段近端越容易出现这种流空信号，推测可能是新生的血管是由预先存在血管壁的新生血管支芽在缺血缺氧的复杂病理生理过程中形成的，可能MCA近端新生的血管芽较多，也可能是越靠近MCA近端重度狭窄或者闭塞，远端需要的血供也相对多，越容易促进这种新生的侧支开放。

本研究采用NIHSS评分评估神经功能缺损情况，通过计算NIHSS评分的好转率来判断短期内神经功能恢复的情况，MCA M1段重度狭窄或者闭塞引起脑梗死主要累及基底节区，基底节为上行和下行传导的纤维束汇集区，会引起运动和感觉功能的缺失，本研究发现重度狭窄或者闭塞的MCA周围有流空信号组神经功能缺损较没有流空信号组减轻，且神经功能恢复较没有流空信号组较好，这与梗死的体积也相对应，推断可能这些侧支的血管可以提高脑组织缺血的耐受，保护缺血半暗带，减轻神经功能的损害，促进神经功能的恢复。推测这种流空信号可以作为急性缺血性脑卒中预后较好的一种因子。

综上所述，HR-MRI发现的重度狭窄或者闭塞的MCA周围的流空信号对于减轻脑梗死体积，减轻神经功能损后害，改善临床症状，改善预后有重要意义，本研究样本量少，仍需多中心、大样本的临床研究进一步探索。