CTA在冠状动脉狭窄评估中的应用价值及其与斑块病变的关系

陈鹏 (漯河市中心医院 漯河医学高等专科学校第一附属医院，河南 漯河 462000)

冠心病是因冠状动脉(冠脉)血管粥样硬化病变，导致血管腔狭窄或阻塞的一类心脏疾病，血管腔狭窄或阻塞是冠心病患者心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等临床症状发生的诱因，这会严重威胁到冠心病患者生命安全〔1〕。临床研究显示，非ST 段抬高型冠脉病变心脏病患者和非ST 段抬高型心肌梗死病变心脏病患者的临床症状存在较大差异，尤其当冠脉管腔狭窄或存在粥样斑块时，会引起冠脉病变心脏病患者休克，甚至导致死亡〔2〕。目前，冠脉数字减影血管造影术(CAG)是临床评估冠心病患者冠脉狭窄程度的金标准，但CAG检查法具有创伤性，且临床检查费用相对较高，为CAG检测的临床推广带来一些影响〔3〕。而螺旋CT冠脉造影术(CTA)为临床医学检查的一种新型成像技术，其不仅能清晰显示冠脉管腔狭窄程度，也可用于斑块病变的评估，另外CTA还具有可重复性、无创伤性和操作简单等优点〔4〕，故CTA在冠脉狭窄评估中具有较高的应用价值。但临床分析冠脉狭窄程度与斑块斑块病变程度之间的相关性的文献研究甚少。本研究旨在观察CTA在冠心病冠脉狭窄评估中应用价值，并进一步分析冠脉狭窄程度与斑块病变的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年1～10月漯河市中心医院收治的冠心病患者78例，符合以下纳入排除标准。纳入标准：①临床症状、实验室生化指标、影像学资料及CAG等符合冠心病诊断标准〔5〕；②年龄≥18周岁，无精神病或病史；③临床资料齐全，且均行CTA检查和 CAG检查，两种检查时间间隔不超过1个月；④患者签署知情同意书，且研究方案经医院论委会验证通过。排除标准：①排除经冠状动脉介入(PCI)和搭桥术史者；②排除严重脑、肝、肾疾病者；③排除严重心瓣膜病、心源性休克病史者；④排除实验检查过敏者，如碘过敏者。其中男36例，女42例，年龄47～56周岁，平均(51.8±3.6)周岁。

1.2研究方法

1.2.1CAG检查方法 采用数字减影血管造影系统进行CAG检查，选择胸部正侧位的升主动脉根部齐平层面，以Judkin法取左前斜位、右前斜位、正位进行投照各动脉血管，其中右冠脉取左前斜位和右前斜位进行投照，且临床检测中根据具体情况增添投照体位。

1.2.2CTA检查方法 采用飞利浦brilliance 64排CT行CTA检查，检测前禁食4 h，心率控制在70～80次/min，若心率过高可给予酒石酸美托洛尔片(倍他乐克，生产商：阿斯利康制药公司；药品规格：25 mg/片，国药准字：H32025391)舌下含服，并在CTA 检查前含服0.5 mg硝酸甘油。先行冠脉平扫，然后评估观察冠脉钙化情况及斑块形成情况。增强扫描参数设置：管电压定值为120 kV；管电流定值为800 mA；螺距定值为0.18；矩阵选择为128 mm×0.625 mm、X线管旋转时间定值为270 ms。扫描范围：气管分叉1 cm处开始至胸廓膈肌。检查所获取到原始数据采用心电门控技术进行图像重建，采用心脏血管分析软件处理并显示图像。

1.3相关评估标准 冠脉狭窄及斑块病变等评估均首先由两位高年资专业医师盲法观察和独立判断，若判定结果不一致，则再加入一位高年资专业医师，最后结论遵循多数原则。相关评估标准如下：

1.3.1冠脉分支分段方法 参照美国心脏病协会修订冠脉分段方法：右冠脉包括开口至锐缘支发出处或第2转弯处，以近1/2段为第1分支，以远1/2段第2分支，锐缘支分叉至后侧支与左心室后支分叉为第3分支，左心室后支与后侧支为第4分支；左冠脉分为11分支，左主干为第5分支，左前降支至第1间隔为第6分支，第1间隔支以下分为2分支，近1/2段为第7分支，远1/2段为第8分支，第1对角支为第9分支，第2对角支为第10分支，左回旋支开口至钝缘支为第11分支，钝缘支为第12分支，钝缘支发出后回旋支为第13分支，后侧支为第14分支，后降支为第15分支。

1.3.2CAG评估标准 冠脉狭窄评估〔6〕：初始程度计算公式为：(狭窄部位近心脏端的血管直径-最狭窄管腔的直径)/最狭窄管腔近心端的血管直径×100%。若所得值为0%，则冠脉无狭窄；若所得值在1%～50%，则冠脉轻度狭窄；若所得值在51%～75%，则为冠脉中度狭窄；若所得值高于75%，则冠脉重度狭窄。

1.3.3CTA评估标准 冠脉狭窄评估〔7〕：无狭窄：冠脉无任何斑块，且无血管狭窄；轻度狭窄：冠脉斑块短小且无软斑块，同时狭窄计算指数得值为0%～50%；中度狭窄：冠脉有非钙化斑或(和)混合斑块，且狭窄计算指数得值为51%～75%；重度狭窄：冠脉有非钙化斑或(和)混合斑块，且狭窄计算指数得值>75%。冠脉斑块评估〔8〕：以横轴位薄层重组图像CT值为冠脉斑块评估基础数据，若所得值为50～120 Hu，则为非钙化病变斑块，若所得值高于120 Hu，则为钙化病变斑块，若所得值中既有50～120 Hu，也有高于120 Hu，则为混合病变斑块。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1CTA与CAG冠脉狭窄检出情况分析 78例冠心病患者中，采用CTA和CAG均检出66例冠脉狭窄。CTA检出冠脉狭窄共97支，其中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄分为54支(55.67%)、23支(23.71%)、20支(20.62%)。CAG检出冠脉狭窄共103支，其中轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄分为56支(54.37%)、27支(26.21%)、20支(19.42%)。两种检查方法结果差异无统计学意义(χ2=0.177,P=0.915)，典型图见图1～3。

图1 右冠脉主干近端官腔处轻度狭窄

图2 左前降支近段管腔中度狭窄

图3 左前降支近段管腔重度狭窄

2.2CTA在冠脉狭窄评估中的应用价值分析 以CAG为冠脉狭窄评估金标准，CTA在评估轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄的符合率分别为92.86%(52/56)、96.29%(26/27)、100.00%(20/20)，计算Kappa值为0.918，提示CTA对冠脉狭窄的评估与CAG为冠脉狭窄评估金标准比较具有良好的一致性。见表1。

2.3CTA检出病变斑块情况分析 狭窄血管的非钙化病变斑块和混合病变斑块的发生率均明显高于非狭窄血管，但狭窄血管的钙化病变斑块发生率明显低于非狭窄血管(P<0.001)，见表2。78例冠心病患者共检出病变斑块546个，其中非钙化病变斑块187个、混合斑块219个、钙化斑块140个(典型图见图4)。

2.4不同冠脉狭窄程度的斑块病变分布情况 中、重度冠脉狭窄患者的非钙化病变斑块和混合病变斑块发生率明显高于轻度冠脉狭窄患者，而中、重度冠脉狭窄患者的钙化病变斑块发生率明显低于轻度冠脉狭窄患者(P<0.05)。见表3。

表1 CTA与CAG在冠脉狭窄的评估结果比较(n)

表2 狭窄血管与非狭窄血管的CTA检出病变斑块情况分析分析〔n(%)〕

图4 CTA检出各类斑块

表3 不同冠脉狭窄程度的斑块病变分布〔n(%)〕

与轻度狭窄比较：1)P<0.05

3 讨 论

CAG是临床冠心病冠脉狭窄评估及病情危险程度的金标准，该方法通过导管经股动脉或桡动脉穿刺来进行动脉结构造影，是一种有创、技术要求较高、操场相对复杂、费用相对较高，且可能发生严重并发症的技术〔9〕。冠脉病变患者具有临床表现不典型、冠脉病变程度表现差异较大等特点，这给临床病情评估具有较大难度〔10〕，故寻求操作简单、费用较低、安全有效的冠心病冠状动脉病变评估的方法是学界关注的热点。

近年，CTA在各类心血管疾病临床检查中已经被广泛应用，其具有操作相对简单、无创伤性、费用较低等应用特点，且采用多层螺旋行行CTA检查，可得到较高分辨率的冠状动脉解剖结构，因此被广大心血管疾病患者所接受。采用多次层螺旋CT对冠心病患者冠脉病变进行评估，具有扫描速度快，可完成多切面图像的重建，能较清晰显示冠脉狭窄及斑块病变情况〔11，12〕，临床研究显示：与金标准CAG检查对照，对冠心病患者进行CTA 检查，其强大的图像后期处理能力，不仅仅能显示出冠状血管树和管腔狭窄情况，还可情绪显示出粥样斑块的形态、大小及病变程度，从而对冠脉病变斑块进行分析评价〔13，14〕。本研究结果提示CTA对冠脉狭窄的评估与CAG为冠脉狭窄评估金标准比较具有良好的一致性。此结果与国内外大量报道等〔15，16〕基本一致，表明CTA可对冠心病患者冠脉狭窄程度进行较为准确的评价，同时也能清晰显示主干、前降支、回旋支和右冠脉等动脉情况，故在冠心病患者冠脉狭窄程度评估中具有较高的应用价值。

另外，冠脉斑块病变是冠心病冠脉狭窄形成的重要原因，尤其具有非钙化、混合斑块等不稳定性斑块病变的冠状动脉，不仅容易发生冠脉狭窄，而且容易因冠脉堵塞而发生血管破裂，增加冠脉急性缺血、缺氧导致心肌坏死的风险，故了解冠脉斑块病变性质对于冠脉狭窄程度及临床预后均具有较大的价值〔17〕。本研究结果与侯佳辰〔18〕、Andrew等〔19〕研究基本一致，提示冠脉斑块病变性质与冠脉罪犯血管的狭窄程度及病变程度密切相关，因此必须给予冠心病冠脉病变性质密切关注。冠脉斑块病变性质与冠脉罪犯血管的狭窄程度相关的原因可能在于〔20〕：钙化病变斑块主要是由冠脉内蛋白质发生变性分解磷酸盐或(和)坏死组织累积而成，可与钙结合形成磷酸钙沉积于冠脉管壁，这种钙化病变斑块具有较为稳定的特征，不易裂碎，对冠心病冠状动脉病变影响作用较小，但应关注长期累积形成较大钙化病变斑块导致的严重狭窄病变；而非钙化斑块、混合斑块的成分则相对复杂且不稳定，因此极易裂碎发生血管阻塞，导致血管狭窄。