腹腔镜引导下修补手术治疗食管裂孔疝的有效性分析

黎殿德

(阳春市人民医院 肝胆外科，广东 阳江 529600)

食管裂孔疝是指腹腔脏器经增大的食管裂孔突入胸腔，该病属于食管良性疾病，患者患病后以胸痛、反酸、哽噎感、吞咽困难为主要临床症状，疝内容物发生嵌顿时会表现出急性肠梗阻、急性胃扭转等症状。该疾病易发于中老年人，且女性多于男性。相关报告指出该疾病在国外的发病率为5%～15%，在我国的发病率则在4%左右[1]。食管裂孔疝具有隐匿性，患病初期无特异性，采取内科治疗便可得到缓解，但大部分患者依然需要通过手术进行治疗。传统开腹手术和经胸手术对患者造成的创伤较为严重，且预后不甚理想。随着微创技术的发展，腹腔镜已被广泛的应用于临床。本文旨在分析探讨腹腔镜引导下修补手术治疗食管裂孔疝的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取阳春市人民医院肝胆外科2017年1月至2018年7月收治的120例食管裂孔疝患者作为研究对象，所有患者均经胃镜及上消化道钡餐透视检查确诊为食管裂孔疝。入选标准：(1)所选患者全部在内科治疗1 a以上且无显著疗效；(2)患者以胸骨后疼痛、反胃、腹胀、嗳气、吞咽困难为主要临床症状；(3)患者均不存在胃溃疡、慢性胃炎等消化系统疾病[2]。排除标准：(1)伴有凝血功能障碍和甲状腺功能障碍的患者；(2)严重感染、植物神经系统疾病、肝肾功能障碍的患者；(3)严重心脑血管疾病或恶性肿瘤的患者；(4)资料不全的患者。按照随机数表法分为两组，每组60例。对照组中男22例，女38例，年龄36～68岁，平均(46.72±10.6)岁；病程11个月～9 a，平均(4.74±2.2)a；病理分型：食管旁型12例，滑动型43例，混合型5例。治疗组中男21例，女39例，年龄35～72岁，平均(47.54±9.4)岁；病程12个月～8 a，平均(5.04±2.4)a；病理分型：食管旁型10例，滑动型44例；混合型6例。两组患者性别、年龄、病程、病例分型对比，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组采用传统开腹手术。具体方法：患者保持平卧位，使用腰硬联合麻醉，待患者进入麻醉状态后铺消毒巾，选择左胸后外侧第8根肋间为进入点[3]；切开纵膈胸膜将疝囊暴露在外，将膈食管韧带剪开后游离出食管和贲门，随后钝性分离膈肌脚；对膈肌脚两边实施间断缝合不做结扎；使用褥式方法缝合切断的膈食管韧带与膈肌裂孔，最后暴露在外的贲门及食管下段纳回腹腔，将裂孔内外缘的缝线实施结扎处理；最后放置引流管缝合切口，完成手术。

治疗组采用腹腔镜引导下修补术，具体方法：选择气管插管全麻后取半截石位，抬高患者右侧使其保持头高脚低状态，分开两腿，为患者建立气腹，腹内压在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[4]；将脐上方作为穿刺点，将腹腔镜置入腹内，将左右上腹部和剑突下作为其余3个套管针的穿刺孔。成功建立气腹后进入腹腔镜，探查腹内情况，疝内容物主要是网膜组织和胃，其与食管裂孔及四周紧密相连，提起肝左叶后使用超声刀游离肝胃韧带，充分暴露出食管裂孔和右侧膈肌脚，随后将脾胃韧带暴露出来并切断胃短血管，以便暴露左侧膈肌脚，分离粘连的疝囊，给予止血处理后回纳胃及网膜内容物至腹腔；切忌动作粗暴，以免损伤血管及迷走神经干[5]。利用牵引的方式向前方提起腹段食管，缝合食管后的膈肌脚，确定膈肌脚的位置后仔细剥离疝囊，实施食管裂孔修补。当食管裂孔疝超过6 cm时，需使用V形巴德专用补片给予修补，以降低直接修补的难度。检查腹腔内是否存在活动性出血，胃镜检查胃内吻合创面有无活动性渗血，完成后放置腹腔引流管，手术结束。两组患者术后均给予常规胃肠减压，补液治疗，使用抗生素防止感染。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者的手术时间、出血量、住院时间及术后生活质量等指标；(2)生活质量采用消化病生存质量量表进行评估，主要包括心理、精神状态、生理功能状态、自觉症状、社会状态等，得分越高表明患者生活质量越高；(3)对术后并发症发生率进行对比。

2 结果

2.1 手术相关指标 治疗组患者手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠道功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；治疗组患者术后生存质量评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1、2。

表1 两组患者手术相关指标比较

表2 两组患者生活质量评分比较分)

2.2 术后并发症 治疗组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

注：与对照组比较，aχ2=6.988，P=0.033。

3 讨论

食管裂孔疝主要发病原因为膈肌发育不良，也可能是长时间的腹内高压导致食管裂孔增大，进而使贲门、胃组织进入纵膈导致，手术或意外创伤均会导致该疾病的发生。少部分患者食管韧带未变松弛，贲门位置不发生改变，但是食管裂孔增大，胃底或部分胃体突入胸腔，进而发生食管旁裂孔疝，具有完整的疝囊[6]。该疾病发病因素较为复杂，临床上依据病因的不同将其分为滑动型、食管旁型、混合型；食管裂孔疝病程长、复发率高[7]。

临床治疗上以消除疝形成因素、减少胃酸分泌、控制胃食管反流、促进食管排空为主要原则，腹腔镜手术具有微创、操作简单、恢复快等优势，将其应用在食管裂孔疝治疗中，能够在分辨率较高的情况下观察血管与神经，可以有效保留食管周围间隙，确保患者食管畅通性，降低对患者的损伤，促进术后恢复。本研究结果显示，治疗组患者手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠道功能恢复时间均短于对照组，术后生存质量评分高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，分析原因主要是腹腔镜手术具有可靠性高、恢复快、微创等特点，在使用腹腔镜治疗食管裂孔疝时，局部操作手术方法同传统开腹手术差别不大，治疗效果能够得到保障；此外，由于食管裂孔疝修补术无需重建消化道，适宜腹腔镜下操作，减轻患者痛苦。腹腔镜手术能够放大图像，手术动作不受距离限制。胃食管结合部位特殊，处于胸腹之间，因此开放式操作难度较大，而腹腔镜的图像放大功能，可将狭小处的空间放大，使手术更加安全、精细。

综上所述，腹腔镜引导下修补手术治疗食管裂孔疝具有显著的临床效果，可降低并发症发生率，促进患者恢复。