重症监护病房感染的细菌分布及耐药性分析

王娜，李少侠，赵琳，曹娜娜

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院) 检验中心，河南 洛阳 471002]

重症监护病房(intensive care unit，ICU)是医院的特殊诊疗区域，其收治的患者常常病情复杂、危重，治疗周期长，护理困难，侵入性监测和治疗操作较频繁，使并发症增多，是医院内感染的高危人群[1-3]。另外，临床对广谱类抗菌药物的大量不规范应用，常导致ICU病房内病原菌种类增多，且呈现多重、广泛耐药等特征[2-4]。本研究旨在了解重症监护病房感染的常见病原菌分布及其耐药情况，为临床合理应用抗菌药物，减少医院感染提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)检验中心2015年3月至2018年12月ICU病房送检的686份各类细菌培养标本，其中痰液/咽拭子192份，伤口分泌物158份，血液106份，胸腹腔引流液85份，穿刺液64份，脓液53份，脑脊液28份。同一患者不同送检标本所培养出的相同菌株，视为同一菌株，不进行重复统计。

1.2 仪器与试剂 培养基采用中国蓝平板和血琼脂平板，郑州人福博赛生物技术有限公司生产；35 ℃电热恒温培养箱，购自上海实验仪器厂；全自动微生物鉴定/药敏分析仪，由美国BD公司生产。

1.3 检测方法 对所有送检标本严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养，对分离获得的所有菌株均严格按照细菌鉴定流程进行细菌鉴定。药敏试验按照原卫生部抗菌药物细菌耐药性检测中心规定标准进行，依据美国临床和实验室标准化协会2005年版所制定的标准进行结果判读。

1.4 质控菌株 铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923,均购自珠海贝索生物技术有限公司。

2 结果

2.1 病原菌分布 686份送检标本中共分离出438株病原菌，检出率为63.8%。其中，革兰阴性杆菌259株，占59.1%，假单胞菌属和克雷伯菌属最多，分别为105株和81株，另外分离出鲍曼不动杆菌33株，肠杆菌属26株，埃希菌属14株；革兰阳性球菌134株，占30.6%，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌最多，分别为71株和44株，肠球菌19株；真菌45株，占10.3%，主要为白色念珠菌。见表1。

表1 438株病原菌的分布及构成比(n，%)

2.2 革兰阴性杆菌的耐药率 本组革兰阴性杆菌中以假单胞菌属及克雷伯菌属最多，分别占革兰阴性杆菌的40.5%及31.3%。其中，假单胞菌属对常用抗菌药物耐药率较低的依次为头孢他啶、环丙沙星和阿米卡星，分别为12.4%、18.1%及25.7%，耐药率较高的依次为氨苄西林、亚胺培南、庆大霉素和头孢曲松，均大于80.0%；克雷伯菌属对常用抗菌药物耐药率较低的依次为左氧氟沙星、阿米卡星和头孢他啶，分别为7.4%、12.3%及14.8%，耐药率较高的为氨苄西林、头孢唑林和头孢曲松，耐药率均大于80.0%。见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(n，%)

2.3 革兰阳性球菌的耐药率 本组革兰阳性球菌中，主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，分别占革兰阳性球菌的53.0%(71/134)及32.8%(44/134)，二者对万古霉素100.0%敏感，对阿米卡星的耐药率较低，分别为11.3%及25.0%，而对青霉素的耐药率为100.0%，对头孢西丁、左氧氟沙星及头孢唑林明显耐药，耐药率均大于80.0%。见表3。

表3 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(n，%)

2.4 真菌的耐药率 本组检出的45株真菌中，主要为白色念珠菌，占真菌的71.1%(32/45)，其对酮康唑、咪康唑、益康唑、伊曲康唑及两性霉素B的耐药率分别为5.3%、9.1%、23.6%、31.7%及0。

3 讨论

3.1 重症监护病房感染的细菌分布特征 本组重症监护病房送检各类标本686份，共分离培养病原菌438株，检出率为63.8%，其中，革兰阴性杆菌259株，占59.1%，革兰阳性球菌234株，占30.6%。由分离的菌株分布特征可以看出，假单胞菌属、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌是重症监护病房感染最主要的致病菌，另外，鲍曼不动杆菌的检出率亦较高，这与相关文献报道一致[3-6]。需要注意的是，临床常见的某些革兰阴性杆菌作为条件致病菌或致病性较弱的病原菌，如克雷伯菌及肠杆菌等，在本组资料中也成为重要的致病菌。文献报道，这种致病菌株的变迁，可能与临床长期、不合理应用抗生素，抑制了常见致病菌株，而重症监护病房内的患者又经常接受侵入性操作、机体免疫力低下，逐渐使其演变成为重要的致病菌有关[4-5,7]。葡萄球菌的感染，多与重症监护病房患者的危重程度有关，严重外伤手术患者、长期卧床、免疫力低下、反复侵入性操作等均容易导致金黄色葡萄球菌感染[8]。本组资料分离出的真菌比例较高，占10.3%，其中白色念珠菌高达71.1%，分析其原因，可能是临床长期滥用抗菌药物，人体内部微生态严重失衡，条件致病菌受抑制，真菌感染的机会增加。真菌不但可以引起黏膜、皮肤等部位的感染，还可造成免疫功能低下患者的急性、亚急性或慢性深部真菌感染，严重威胁重症监护病房内的患者健康，应引起临床高度重视[5-6,8]。

3.2 重症监护病房感染的病原菌药敏分析 本组重症监护病房感染的常见致病菌中，革兰阴性杆菌以假单胞菌属和克雷伯菌属最多，假单胞菌属对常用抗菌药物头孢他啶、环丙沙星和阿米卡星的耐药率较低，而对其他常用抗菌药物的耐药率均较高，尤其对氨苄西林、亚胺培南、庆大霉素和头孢曲松耐药严重，其耐药率均大于80.0%；克雷伯菌属对常用抗菌药物耐药率较低的依次为左氧氟沙星、阿米卡星和头孢他啶，可作为临床首选用药，而对氨苄西林、头孢唑林和头孢曲松均具有较高的耐药率。上述革兰阴性杆菌的药敏情况，说明致病菌已经具有非常严重的耐药性，临床选择抗菌药物非常困难。近年来，随着第三代头孢菌素的广泛应用，产超广谱β-内酰胺酶的细菌不断增加[6-9]，导致肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等菌株产生更大范围的耐药。因此，临床应严格按照药敏结果合理选择抗菌药物，尽量避免经验性用药。

本组分离的革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主要致病菌，对常用抗菌药物的耐药性非常严重，大多超过60%，甚至对青霉素100%耐药，对头孢西丁、头孢唑林及左氧氟沙星严重耐药，其耐药率亦均大于80.0%。研究认为，这种严重的、多重耐药的特征，与葡萄球菌染色体上mecA基因编码产生的一种特殊的西林结合蛋白有关，它可阻断葡萄球菌与β-内酰胺类抗生素的有效结合，导致该菌产生严重耐药[10]。本组药敏试验结果显示，阿米卡星对葡萄球菌具有较高的敏感性，是临床控制感染的重要抗菌药物。目前，糖肽类抗生素对多重耐药的葡萄球菌仍具有极高的敏感性，本组的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素的敏感性为100.0%，未发现对其耐药的革兰阳性球菌，说明治疗革兰阳性球菌感染时，糖肽类抗生素仍是首选药物。需要警惕的是，不可滥用万古霉素和替考拉宁，否则，凝固酶阴性葡萄球菌对其敏感性减低，亦可对其产生耐药，已有少量相关文献报道，因此对糖肽类抗生素亦应合理使用，以减少耐药菌株的威胁[11]。

本组资料中，分离获得的真菌比例增高，主要为白色念珠菌，其对酮康唑、咪康唑、益康唑、伊曲康唑及两性霉素B等抗真菌药物产生了一定程度的耐药。其主要原因，考虑与患者自身免疫力低下、第三代头孢菌素的长期不合理应用等有关，应注意加强监管。

总之，重症监护病房是医院感染的高危病区，其患者多病情危重、长期大量应用广谱抗生素、免疫力低下、侵入性操作频繁，这些因素均为致病菌的感染提供了条件。重症监护病房感染的病原菌分布广泛，其耐药性相当严重，并呈多重高度耐药特征。因此，应加强对重症监护病房的管理，严格执行消毒制度，加强临床用药监管，加快床位周转，改善病房环境，提高患者抵抗力，有效预防医院感染。