2019冠状病毒病疫情防控的流行病学策略与启示

郭 清

(浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

2019年12月发生的冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]疫情迅速蔓延至全国乃至世界多国，严重威胁人民群众的生命安全和身体健康。2020年1月，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)总干事谭德塞宣布将此次疫情定性为国际关注的突发公共卫生事件(public health emergency of international concern，PHEIC)，并将其作为《国际卫生条例(2005)》下的临时建议发布[2]。3月11日，WHO又宣布COVID-19疫情为全球大流行病(pandemic)。截至2020年3月25日，全球累计确诊的COVID-19病例数已接近42万[3]。

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学[4]。作为一门方法学学科，多年来，流行病学已被广泛应用于探索传染病发病因素、控制传染病暴发及流行、寻找传染源及传播途径等方面，为传染病的防控工作提供了科学的证据，也为传染病的基础研究、临床诊疗等提供了支撑。随着新冠肺炎疫情的持续，数篇影响力巨大的论文陆续发布[5-7]，对疫情防控和疾病诊疗提供指导。文章基于流行病学视角，总结了COVID-19疫情防控的经验，为有效应对突发公共卫生事件提供建议。

1 COVID-19的流行病学特点

1.1 病原体 经病毒分型检测得知，COVID-19的病原体为一种新型冠状病毒，国际病毒分类学委员会将其命名为SARS-CoV-2[8]。SARS-CoV-2是一种动物源性病毒，目前的分析结果显示其宿主可能为蝙蝠，中间宿主需要进一步研究证明。

1.2 疾病[9]截至2020年2月20日，中国确诊患者中位年龄51岁，77.8%的患者年龄为30～69岁，确诊病例中近77%的病例来自湖北。患者通常在感染后平均5～6天(平均潜伏期5～6天，范围1～14天)出现发热、干咳、乏力、咳痰、气短、咽痛、头痛、肌痛、关节痛、寒战、恶心、呕吐、鼻塞、腹泻、咳血和结膜充血等非特异性的症状。当前数据和研究显示，轻症、重症和危重患者的比例分别为80.1%、13.8%和6.1%左右，此外还发现少数无症状感染者。重症和死亡高危人群为60周岁以上，以及患有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌症等基础性疾病者。

1.3 传播

1.3.1 传播途径 COVID-19主要通过飞沫和接触进行传播，亦有粪-口传播和空气传播可能。(1)飞沫传播：无防护下在感染者和被感染者之间通过口液、飞沫等传播；(2)密切接触：传染源与易感者直接接触引起的传播，在医疗机构内部和有感染者的家庭内部容易发生。现有证据显示，粪-口传播、密闭及狭小空间内的气溶胶传播途径可能存在，2者的流行病学意义和价值有待进一步证实。

1.3.2 易感性 由于SARS-CoV-2是一种新发现的病原体，人群普遍缺乏免疫力。根据目前对国内的观察，几乎人人易感，感染后是否具有免疫力仍需进一步研究明确。研究证实，易感人群的迁徙和流动可使人群易感性增高。COVID-19疫情暴发于中国春节假期前夕，人口大规模的迁徙使得疾病的传播速度加快，管控任务更加艰巨。

2 COVID-19防控的流行病学策略

2.1 控制传染源

2.1.1 分流隔离 对患者、疑似患者、密切接触者加快诊断，分流隔离。在此次疫情最严重的武汉地区，分3级实施隔离：火神山医院、雷神山医院、疫情定点医院为第1级；方舱医院为第2级；酒店、党校、学校等为第3级。第1、2级医疗机构用于确诊患者的治疗，其中1级隔离治疗重症和危重症患者、2级隔离治疗轻症患者，3级机构隔离密切接触人群。

2.1.2 分级诊疗 对患者、疑似患者、密切接触者进行分流隔离的同时，开展分级诊疗，具体见图1。第3级隔离区人群中发现确诊的轻症患者调整进入2级方舱医院，重症进入1级定点医院；2级方舱医院的患者病情转为危重的及时调整至1级定点医院；确诊患者的密切接触人群立即进入第3级隔离区。

图1 武汉COVID-19疫情分流隔离及分级诊疗示意图

2.1.3 分区管控 其余无上述情况的人群居家生活，有条件的社区实行人员出入管控，尽量减少人员的流动。

2.1.4 分配足够医疗资源 针对不同类型的人群，按照需求对其分配医疗资源、医务人员等，尽量避免发生医疗挤兑，做到应收尽收，应治尽治。

2.2 切断传播途径

2.2.1 防止飞沫喷溅 外出到人群密集处和密闭的公共场所，佩戴适合的口罩；咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部内侧掩住口鼻，并将用过的纸巾丢入带盖垃圾桶中；保持1米以上的社交距离。

2.2.2 注意手卫生 手扮演着接触传播的重要媒介，手在触摸被污染的物体表面后，通过揉眼睛、摸脸等动作使病毒附着在皮肤和黏膜表面。因此，对大众进行反复宣教，勤洗手，通过消毒杀灭疫源地污染环境的病原体，以切断传播途径。

2.2.3 勤通风 病毒需要达到一定浓度才会致病，通风能有效降低室内的病毒含量。

2.3 保护易感人群

2.3.1 预防接种 对易感人群的最佳保护措施之一是预防接种，但SARS-CoV-2是一种新发现的病毒，无有效预防的疫苗，针对SARS-CoV-2的疫苗尚在研制中。

2.3.2 外防护 预防是最经济有效的传染病防控措施，包括对尚未感染COVID-19的人群做好防护工作，开展预防COVID-19的健康教育，有计划地改建公共卫生设施，对污水、污物、粪便进行无害化处理，并根据风险等级对高风险地区的人群实行封闭式社区管控，对中、低风险等级地区的人群实行“健康码”出行管控等。

2.3.3 内提升 研究证实，加强个人防护、促进民众健康素养的提升可降低人群对疾病的易感性。据统计，2018年，中国居民健康素养水平为17.06%，虽然整体趋势来看相较于上年有所上升，但仍然处于较低水平；从健康素养内容来看，和此次疫情息息相关的传染病防治素养为17.05%，为6类健康问题素养中最低的1项(6类健康问题分别为：安全与急救素养、科学健康观素养、健康信息素养、慢性病防治素养、基本医疗素养及传染病防治素养)[10]。此次疫情的暴发及流行，从一定程度上反映出我国民众健康素养的普遍缺乏。主要表现包括：拒绝在公众场所佩戴口罩；随地吐痰、打喷嚏不遮挡等危害个人和他人健康的行为；在隔离期通过各种方式离开隔离地，不遵守隔离措施；不会正确洗手、无法正确选择和佩戴口罩等健康行为缺失问题及听信偏方、秘方而不遵守疫情期间流行病学和公共卫生学防护知识等。因此，在传染病防控中，对大众进行持续性的健康教育，促使其掌握健康知识，采取有益于健康的生活行为习惯，并最终形成自我健康管理的理念尤为重要(见图2)。

图2 COVID-19疫情防控中居民健康素养提升流程示意图

3 启示

3.1 生命权和健康权是最基本的人权 在国际人权法体系中，生存权被称为“第一人权”[11]，其基本构成是生命权和健康权。从以上定义可知，对任何一个人，享有生命权和健康权都是享有人权乃至其它权利的最基本条件。在此次疫情发生之后，国家全力开展感染者救治工作，各省(市、区)立即行动，按照《突发公共卫生事件应急条例》[12]，在2020年1月底全部启动重大公共卫生事件一级响应，采取各种手段坚决维护人民群众生命权和健康权。事实证明，减少人口的流动、采取必要的封闭管控措施是防控传染病的有效手段。法律手段是维护公民作为自身健康第一责任人的必要手段，因此，建议在现有《传染病法》《突发公共卫生事件应急条例》的基础上，进一步细化相关责任部门规章，依法保障突发公共卫生事件相关的专业机构、研究人员在紧急情况下作出健康风险提示的权利，降低事发后应急处置所需的各项成本。

3.2 正确认识公共卫生的重要地位 公共卫生是关系一个国家或地区大众健康的公共事业[13]。因此，各级领导在公共卫生工作中掌握着关键，有责任为全社会优先考虑突发公共卫生事件的防范工作，统筹协调资源，保证公共卫生人财物力的持续性投入。数据显示，我国公共卫生的整体投入严重不足。2018年全国卫生总费用为57 998.3亿元。人均卫生总费用4 148.1元，卫生总费用占GDP百分比为6.4%[14]，显著低于世界主要发达国家同期水平[15]。长期以来，面对传染病的暴发与流行，研究者反复提出要给予公共卫生应有的重视，存在威胁的时候，我们承诺加倍努力，但当威胁减弱或疫情过去后，存在一定程度上的忽视又不可避免。此次COVID-19疫情，是新中国成立以来我国重大突发公共卫生事件之一，面对疫情引发的诸多社会问题，对于公众健康的投入亟待得到应有的重视，确保所有人都能够参与其中，所有人都得到保护，防患于未然，“长治”才能实现“久安”。

3.3 积极发挥中医药在防控疫情中的作用 在疾病发展的每一个阶段，都可采取措施防止疾病的发生、发展及恶化。对疾病的预防工作也可相应分为3级，第1级预防为病因预防，针对致病因素进行主动预防，防止发病；第2级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗；第3级预防为防止疾病恶化、防止并发症发生、加强康复治疗。在此次我国抗击COVID-19疫情中，中医药在3级预防中均发挥了重要的作用。从国家卫健委办公厅公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第1版到最新出台的第7版[16]，均强调了中医药治疗COVID-19的方法。经过临床诊疗实践探索，研究者对中医药参与COVID-19病患救治的有效性、科学性研究不断深入。从1级预防上来看，中医治未病理论所强调的未病先防与前述流行病学3大策略中的保护易感人群高度吻合，具体措施包括服用保健药物预防，艾灸预防，佩带中药香囊或中药足浴等外用方法，八段锦、五禽戏等保健操，通过按摩等手段改善睡眠，稳定情绪等；在第2级预防方面，轻型患者由于临床症状较轻微，中医采取因人而异、辨证施治的方法；而第3级预防强调积极防治并发症，由于危重型患者主要表现为呼吸困难，需要借助机械通气，因此常出现烦躁、汗出肢冷等症状，中医救治则以回阳救逆、益气固脱为主。

3.4 积极防控疫情过后的次生灾害 等级高、强度大的灾害发生之后，往往会诱发出一连串的其他灾害，这些由原生灾害诱导出的灾害叫做次生灾害。受COVID-19疫情影响，各地尤其是湖北省的医疗资源更多地倾斜于救治被感染者，部分地区的综合医院被改造成为疫情定点救治医院，原有的各科室被改造成为发热门诊，这一举措在疫情暴发时是权衡下的最佳方案。同时，需要注意疫情对医疗资源造成的“挤兑”现象及“恐慌性”就医现象。为应对这一情况，各地派出医疗组支援湖北，扩充湖北省有限的医疗资源，对预防疫情引起的次生灾害起到了积极的作用；透明公开的信息传播渠道，以事实和真相来回应民众的“恐慌”，是应对次生灾害的又一重要举措；此外，互联网医院、线上问诊等新技术的应用，也能够在一定程度上缓解就医难的困境，并且帮助民众普及疫情防控的知识。

3.5 正视病毒与人类长期共存的局面 人类社会的发展史，是一部人类与病毒不断抗争、并且通过科技进步和团结协作而战胜病毒的历史。过去几十年里，全球突发卫生事件的风险日渐增大，据统计，2011—2018年，全球有172个国家/地区发生了1 483次传染病事件[17]。预测显示，在全球化步伐不断加快、全球人口数量持续增长的情况下，一旦发生呼吸道病原体大流行病，病毒在36小时内可到达世界上任何地方，可能引起5 000万～8 000万人死亡[18]，破坏国家安全并严重影响全球经济和贸易。在这一背景下，需要正视病毒与人类长期共存的现实，COVID-19疫情在世界各国共同的努力下，可能会得到有效控制。但是，按照自然界的规律，会有不同的病毒以无法预料的时间、地点再次出现，而这并不意味着无计可施，传染病可防、可控、可应对，在尚未寻找到病源的时候，就可以按照流行病学的3大应对措施积极启动防控工作，在防控的同时全方位开展对新发疾病的研究，可将疾病造成的影响降至最低。

3.6 重视健康和医学相关领域人才培养 此次COVID-19疫情显示了加快疾病预防控制、预防医学等领域人才培养的重要性和紧迫性，也显示出了我国在相关领域人才培养中存在的不足之处。数据显示，2018年，我国各类别(临床、中医、口腔和公共卫生)执业(助理)医师共有360.7万，其中，公共卫生类别执业(助理)医师数约有11.4万，在四种类别执业医师中仅占3.2%，并且这一比例相较于2018年有所下降[14]。据《中国卫生健康统计年鉴2019》显示，2018年，我国的各级疾病预防控制机构共有约18.8万名工作人员，其中，有26.0%左右的为非卫生技术人员。按照这一数据推算，我国每万人口拥有1.4名疾控人员，相当于美国同期的1/5；而在这部分疾控人员之中，具备突发公共卫生事件应急处置能力和经验的人员更加不足，大部分疾控工作人员缺乏“实战演练”；从公共卫生相关专业高校人才培养的角度看，全国各高校的预防医学、公共卫生、卫生事业管理、健康服务管理等专业的学生，有一部分是本身希望就读临床医学或其它专业，而因为分数不够调剂到了上述专业，本身对公共卫生相关学科的认识不足、兴趣不高，毕业后真正从事相关工作的人数又少。针对这一问题，需要在人才培养的“进口”和“出口”给予强有力的措施，如：在社会广泛宣传公共卫生相关专业的重要性以提高专业认知度，对相关领域工作人员的待遇、职称等问题给予适当的政策倾斜，特别注重对该领域工作人员实践技能的培训，将突发公共卫生事件应急演练作为常态化课程等。

3.7 加强公共卫生事件国际间合作 COVID-19疫情在中国基本得到有效控制的同时，全球很多国家的疫情开始呈现蔓延趋势。WHO多次指出，面对疫情，世界每一个国家都无法独善其身。人类社会已逐步形成生死与共的地球村。随着全球化趋势的进一步发展，世界各国在经济、文化、科技、卫生等领域的协作日益密切。而对病毒和疫情的认识与防控，各国都有不同的应对措施和方案陆续出台，“疾病不分国界，人类命运与共”，此时需要各国及时进行研讨，分享与介绍成功经验与措施，加强国家和地区间协作，以更好地共克时艰。