规范化康复护理随访对脑卒中患者生存质量的影响

姚 青，陆海娟

(浙江中医药大学附属嘉兴中医院 康复科，浙江 嘉兴 314001)

脑卒中是一种常见的急性脑血管事件，是由于脑部血液循环障碍而引起局部或弥漫性脑组织损伤的疾病，随着社会的发展以及工作压力、环境、饮食等方面的影响，其发病率逐年升高，且发病群体呈现年轻化趋势。研究表明，早期康复护理的介入对其功能的恢复有很大的促进作用，且越早介入疗效越明显[1]。目前大部分医院能够在院内实行规范化康复护理，有效地促进了患者残存功能的恢复，对并发症的预防也起到了积极的作用，同时能够激发患者康复的信心[2]。脑卒中的康复时间相对较长，如何开展延续性康复护理关系到患者的后期功能恢复，更是促进患者肢体功能、认知功能等恢复的重要措施之一，具有很大的社会价值和经济效益[3]。我科经过多年的优化与改良随访流程及护理措施，在脑卒中患者生存质量改善上取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月—2018年2月于嘉兴市中医院康复科住院的脑卒中患者 68 例，入选标准：参照1995年全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实，伴有不同程度肢体运动功能障碍，无严重认知功能障碍和意识障碍及精神疾患，年龄<80岁，患者本人知情并自愿参加研究。将纳入者按随机数字表法分为对照组和观察组各34例，其中对照组男 14例，女 20 例；年龄 56～79 岁，平均(69.61±4.58)岁；脑出血 11 例；脑梗死 23 例；未受教育者8例，受教育者26例。观察组因在随访过程中并发其他疾病脱落1例，故实际观察33例，其中男 16 例，女17 例；年龄 58～76岁，平均(68.82±4.31)岁；脑出血9例，脑梗死 24例；未受教育者10例，受教育者23例。两组患者的性别、年龄、卒中类型、文化程度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 随访护理 出院时，专科护士给予对照组常规的康复指导：①注意保暖，保持每天半小时的运动量，运动过程要循序渐进，避免剧烈运动；②按时服药，监测血压、血糖等，定期来院复查；③清淡饮食，忌生冷、油腻、太硬的食物；④保持愉悦的心情，适当进行娱乐活动。在患者出院后第2周进行电话随访，内容包括询问患者出院后肢体运动功能恢复情况、日常生活活动自理能力、体重变化、服药情况、自我感觉、与家人及社会的关系以及有无病情变化和定期复查等，针对患者的情况调整常规康复指导，同时鼓励患者进行来电咨询。观察组接受规范化康复护理随访。

1.3 规范化康复护理随访

1.3.1 成立随访小组 由科室10名医护人员成立规范化康复护理随访小组进行个性化康复，根据患者出院后可能涉及的问题及注意事项制订规范化康复护理随访手册，根据随访结果制订相应的改进方案，同时规范随访程序。

1.3.2 建立出院患者随访档案 对符合纳入标准的患者在出院时签署随访知情同意书，由专人建立随访人员档案，包括姓名、年龄、性别、卒中类型、职业、文化程度、恢复情况、联系方式(电话号码、家庭住址)等一般资料。

1.3.3 制订规范化康复护理随访手册 手册包括自我管理评价、病情恢复情况评估、遵医行为问卷调查、自我锻炼情况、改进方案制订。①自我管理评价：主要通过患者自评和家属他评来完成，出院时给每位患者发放一本家庭康复护理手册，主要包含日常饮食、生活作息、康复锻炼、精细功能锻炼、参与家庭及社会能力等方面的评价，让患者对照并督促改进[4]。②病情恢复情况评估：电话随访时运用Barthel指数问答评价其日常生活活动能力，上门随访时在此基础上运用徒手肌力评定法(MMT)评估患者的肌力，采用修订的Ashworth痉挛评定量表评定肌张力，运用Berg平衡量表评估其平衡功能，采用Holden步行功能分类评估其步行功能，同时观察其吞咽情况、言语能力、身心健康等。通过系统的康复评定了解其目前存在的功能障碍，告知其肌力训练以“小负荷、多重复、缓慢、循序渐进”为原则，患者肌力3级以下者指导家属以主动助动、被动运动为主，3级及以上者以主动或抗组运动为主，肌张力增高患者进行抗痉挛体位现场摆放指导，平衡训练逐步从静态平衡转向他动态平衡训练为目的，步行训练要在安全、平稳的环境下练习，运用咽刺激、空吞咽、半流质进食等方法改善吞咽功能障碍，言语训练以发音指导、呼吸指导、下颌-舌-唇训练指导为主[5]，鼓励患者参与老年活动及社会交际、愉悦心情。③遵医行为问卷调查：重点在于评估患者是否按时正确的服药、定期来院复查、预防并发症等。④自我锻炼情况：了解患者目前的康复训练方法、时间和频率等；根据患者的情况制订新的个性化的运动处方，规范其运动方式、运动时间、运动当量以及注意事项等；针对不同病情的患者给予卧床、坐位、站立和行走训练时的个性化康复训练措施[6]。⑤改进方案制订：由康复医师、康复治疗师、康复护士共同完成，对上述各环节出现的问题进行改进与指导，充分发挥医-护-康复协作模式在规范化康复护理随访中的作用，各专业人员针对患者存在的问题，从规范家庭康复护理方面给出建设性的指导意见[7]。

1.3.4 随访流程 每2周进行一次电话随访，随访内容按上述规范化康复护理随访手册逐一进行，每月进行一次上门随访，连续干预3月。

1.4 评价指标 两组患者分别于出院时和出院3个月后采用生存质量量表(WHOQOL-BREF)中文版进行评定，其中2个问题为患者总的健康状况与生存质量的主观感受评价，对生理(7条目)、心理(6条目)、社会关系(3条目)和环境(8条目)4个领域24个条目进行客观评定，患者按照本人近2周内的真实感受来评定，按病情轻重不同记1～5分。量表中大部分条目为正向问题，可直接记分；其中3个反向条目记分=6-评分，各个领域得分=4×所属条目的平均分；每个领域得分越高，说明其生存质量越好。出院时和出院3个月后对两组患者日常生活活动能力(ADL)采用改良的Barthel指数评定，该量表总共有10项，每项为0、5、10、15分不等，总分为100分，所有项目为正向记分，分数越高代表其ADL能力越强。

2 结果

2.1 患者生存质量比较 出院时，两组患者WHOQOL-BREF量表各领域评分结果比较差异无统计学意义(P>0.05) ；出院3个月后，两组患者在生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域方面与出院时比较差异有统计学意义(P<0.05 )；观察组与对照组在生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域方面比较差异有统计学意义(P<0.05 )；见表1。

表1 两组患者出院时和出院3个月后生存质量量表评分比较分)

注：▲与对照组同期比较，P<0.05；*与本组出院时比较，P<0.05。

2.2 日常生活活动能力比较 两组患者出院时日常生活活动能力(改良的Barthel指数)评分结果比较差异无统计学意义(t=0.540，P=0.591) ；出院3个月后，两组患者改良的Barthel指数评分结果比较差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组高于对照组，差异有统计学意义(t=3.755，P<0.001 )，见表2。

表2 出院时和出院3个月后患者改良的Barthel指数评分比较分)

注：*与对照组同期比较，P<0.05。

3 讨论

由于疾病本身的特殊性，脑卒中致残率相对较高，严重影响着患者的运动功能、平衡功能、精细协调功能、步行功能、心理健康等，导致患者在日常生活活动能力上出现不同程度的功能障碍，很多患者出院后需要家属的照顾。随着社会经济的发展和个人价值观的转变，患者会更加关注自身的生存质量及社会参与率。患者生存质量的优劣则是其心理、生理、独立性、社会关系、环境、宗教、个人信仰等诸多方面的综合体现。目前大多数医院建立了脑卒中专科护理单元，在院期间给予全方位的康复护理支持，能够有效改善患者神经功能缺损症状，提高其生存质量及应对方式[8-9]。患者出院后如果缺乏有效的康复护理指导，不仅影响了其自身的生存质量，还增加了家庭的负担，影响患者在家庭的角色地位和社会人际关系，部分患者甚至患上脑卒中后抑郁。因此，对脑卒中患者采取科学、有效的护理随访措施使其生存质量获得提高是必不可少的一项措施。

规范化康复护理随访是延续性护理随访的实施模式，是专门针对脑卒中患者而开展的延续性护理随访，这种随访模式打破了护理干预空间的局限性，更加体现了护理服务的全面性。大量研究表明，延续性护理随访能有效提高脑卒中康复患者的遵医行为，提升其生活质量水平[10]。在脑卒中患者中开展延续性护理随访有利于其解决家庭康复中可能出现的护理问题，促进其进行规范有效的自我管理[11]。基于坚持终身康复的理念，为了进一步改善脑卒中患者的生存质量，我科近年来开展了规范化康复护理随访服务模式，由医生、康复治疗师、护士组建了规范的延续性康复护理随访团队，为脑卒中患者回归家庭后持续提供专业的康复护理指导。规范化康复护理随访中针对出院患者建立随访档案，有利于随访团队全面掌握患者的发病情况、基础疾病以及出院时的情况，同时了解患者的职业、文化程度和家庭情况等，从而综合医学、生物及心理多方面因素制订个性化的康复护理随访方案，促进其身心健康，让患者对康复护理随访方案更易于接受和执行。规范化康复护理随访手册中包含了自我管理评价、病情恢复情况评估、遵医行为问卷调查、自我锻炼情况、改进方案制订五部分内容，从患者及家属的主观评价到随访团队的客观评价，涵盖了患者日常服药和饮食、病情恢复以及专业的康复训练等方面的整体评估和分析，通过规范化的随访程序了解患者在家的执行情况，同时与出院时的情况进行客观的比较，能让患者更直接的认识到规范化康复护理给其带来的好处；还可通过系统的评估纠正其不足之处，对其日常生活活动能力和生存质量的提高具有很大的促进作用。随访团队上门随访相对于传统的出院指导，能够更加客观地对患者现存的问题进行个性化指导，更有利于患者接受和遵医执行。随访团队按手册进行有计划、有针对性和较高频率的随访，动态调整康复护理计划，既规范了中风患者康复护理的随访流程，也调动了患者的积极性，使患者康复训练的依从性不断提高，提高了患者的日常生活活动能力，促进了患者和家人、社会的人际关系，对其重返家庭、重返社会，提高生存质量具有很大的意义。

规范化康复护理随访是一个动态持续质量改进的过程，使患者处于一个被监督和不断提高的过程中，更是通过客观量化的评定指标，让其清楚的了解自身目前的状态，功能的提高有利于激发其康复的兴趣；若通过随访发现其功能的退步，随访团队还可以进一步调整其康复护理方案。通过研究，发现规范化康复护理随访相比传统的护理随访模式，能更有效地改善患者的生存质量，提高其日常生活活动能力，值得在临床护理中进一步推广运用。