单侧穿刺囊袋加压椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折

何帮剑，毛 强，华 江，童培建

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人常见的疾病之一。椎体强化手术(经皮椎体成形术和椎体后凸成形术)因具有创伤小、疼痛缓解明显的特点，已作为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常规方法，但存在骨水泥渗漏、肺栓塞等并发症，尤其对于椎体后壁破裂的压缩性骨折，渗漏风险更高，限制了其临床的应用[1-2]。随着材料学的发展，一种新型的囊袋加压椎体成形术被应用于治疗骨质疏松性骨折。2016年6月～2017年2月，我科采用单侧穿刺囊袋加压椎体成形术治疗35例胸腰椎骨质疏松性骨折患者，临床疗效较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 低能量损伤；② 骨质疏松性椎体骨折，MRI检查表现为新鲜骨折(伤椎T2像及抑脂像呈现高信号)；③ 无神经根损伤症状；④ 愿意接受局部麻醉椎体强化手术，无明显手术禁忌证。排除标准:① 高能量损伤导致的椎体爆裂型骨折；② 有下肢神经症状或脊髓损伤；③ 陈旧椎体压缩性骨折；④ 椎体肿瘤、结核等引发的椎体压缩改变；⑤ 合并严重的心、肝、肺、肾疾病，患者无法平卧，无法耐受手术。本组35例(42个椎体)，男10例(14椎)，女25例(28椎)，年龄68～85岁。压缩椎体分布:T72 个，T84 个， T92个，T116个，T1212 个，L110个，L36个。致伤原因:走路滑倒伤19例，凳(床)滑落伤6例，搬重物扭伤10例。10例(10椎)合并椎体后壁破裂。伤后至手术时间3～10 d。本研究采用台湾中央医疗器材股份有限公司生产的囊袋加压椎体成形术系统。

1.2 术前准备给予抗骨折疏松治疗。采用克氏针定位伤椎及体表定位椎弓根眼，手术均采用单侧椎弓根(左侧10点钟或右侧2点钟)穿刺途径，同时根据MRI信号改变调整穿刺针位置和角度。

1.3 手术方法局部浸润麻醉。患者俯卧位，身体中线与手术床中线一致，用软垫分别垫于上胸部和耻骨联合处以保持呼吸道通畅并获得椎体的体位复位。穿刺针达椎体前中部，侧位到达椎体的前中1/3，置入工作套筒，建立工作通道。置入精细钻并旋转， C臂机透视正位显示钻头靠近或过椎体中线，侧位接近椎体前缘，拔出钻头，置入囊袋再次透视确定囊袋位置佳，去除导针，调配骨水泥，安装骨水泥注入装置。骨水泥拉丝前期即可开始注入，顺时针旋转灌注装置6圈，C臂机透视观察骨水泥进入囊袋情况，然后继续灌注，阻力逐渐增加至突然阻力释放。C臂机透视观察囊袋加压撑开情况，根据骨水泥外渗情况再旋转灌注装置1～2圈，每旋转1圈均须透视，发现骨水泥弥散良好即可停止灌注。灌注完成后插入推杆，逆时针旋转取出囊袋连接杆，拔出装置。摄正、侧位DR片检查以防止骨水泥渗漏，常规消毒，穿刺孔予以无菌敷料覆盖。

1.4 术后处理去枕平卧6 h，心电监护。术后第1天带腰围下床活动，摄胸腰椎正、侧X线片复查，观察囊袋位置及椎体高度恢复情况。继续予以抗骨质疏松治疗。患者于术后1周内出院，术后门诊定期随访。

1.5临床观察和疗效评价① 手术情况:手术时间，术中出血量，有无骨水泥渗漏及肺栓塞发生；② 术前、术后3 d、术后1个月及末次随访时采用VAS评分评估疼痛缓解情况；③ 摄正、侧位X线片及行CT检查测量伤椎椎体前缘(中间)高度比[伤椎前缘(中间)高度比=伤椎前缘(中间)高度/伤椎上下椎体前缘(中间)高度的平均值×100%]及Cobb 角。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24(17.00±3.33)个月。

2.1 手术情况手术时间35～96(52.20±15.59)min，术中出血量2～15(6.06±2.66)ml。术中1例在骨水泥固化后无法顺利旋出囊袋连接杆，最终将囊袋尾栓拔出。无一例发生骨水泥渗漏和肺栓塞。

2.2 疗效评价见表1。术后3 d、术后1个月及末次随访时VAS评分、伤椎椎体高度比、Cobb角均较术前明显改善(P<0.05),但术后各个时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。随访期间，1例患者因轻微外伤再次发生邻近椎体骨折，再次予以囊袋加压椎体成形术，术后患者疼痛缓解(VAS评分1分)，恢复良好。

表1 手术前后临床疗效比较

与术前比较:*P<0.05

图1 患者，女，82岁，扭伤致胸背部疼痛1 d入院，查体:胸背部轻度后凸畸形，T8椎体压痛(+)，叩击痛(+)，双下肢血运感觉正常，采用单侧穿刺囊袋加压椎体成形术治疗 A.术前X线片，显示T8椎体压缩性改变；B.术前MRI，显示T8椎体骨折；C.术中正、侧位透视工作套管过椎弓根透视像,位置良好；D.术中侧位骨钻工作后透视,位置良好； E.术中侧位置入骨水泥囊袋透视像，囊袋位置佳； F.术中侧位囊袋加压椎体成形,骨水泥囊袋内弥散情况; G.术中侧位透视囊袋进一步加压, 骨水泥渗出骨囊袋后弥散,可见位置良好;H.术中透视未见骨水泥渗漏，骨水泥弥散良好;I.术后1个月正、侧位X线片，显示骨水泥弥散良好，无骨水泥渗漏

2.3 典型病例见图1。

3 讨论

经皮椎体成形术和椎体后凸成形术因具有独特的优势及显著的疗效,逐渐成为骨质疏松性椎体压缩骨折的首选治疗方案[3]，但这两种手术方法均存在骨水泥渗漏的缺点。近年来随着材料学的发展，新型的VESSEL-X 囊袋成形术逐渐应用，薛海鹏 等[4]报道了46例无神经症状的胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折患者采用 VESSEL-X系统编织囊袋扩张椎体后凸成形术取得了较好的临床效果。Chen et al[5]的临床随机对照试验表明，经皮椎体成形术的渗漏发生率为 6.67%，经皮椎体后凸成型术的渗漏发生率为 3.33%，囊袋成形术未发生渗漏。 本组42个椎体中有10个椎体为椎体后壁破裂型骨折，均顺利完成了囊袋加压成形术，无一例发生骨水泥渗漏，表明囊袋加压对以往被认为是椎体强化术禁忌证的椎体后壁破裂的压缩骨折依然是适用的。这可能是由于囊袋的限制，骨水泥可分次分层进入囊袋，缓慢加压扩张椎体，当囊袋完全填满后不再膨胀，囊袋张开后可形成网孔，骨水泥缓慢从网孔渗出，并与周边椎体骨质粘合，同时后方又有螺杆设计防止水泥向椎体后壁渗漏，提高了手术的安全性。我们采用单侧椎弓根穿刺技术，较双侧穿刺缩短了手术时间，同时降低了手术耗材费用，术后VAS评分均较术前明显改善，患者伤椎椎体高度得到了有效恢复，效果显著。

本术式优点:① 利用骨水泥直接扩张囊袋，无需等待骨水泥固化，操作简便，有效缩短了手术时间。本组第1例操作时由于对该特性不熟悉，等待骨水泥固化后再去逆时针旋转取出囊袋连接杆，发生连接杆与骨水泥牢固粘合，最终只得将囊袋尾栓拔出，所幸未对患者造成伤害。② 为后壁破裂型椎体压缩性骨折患者进行椎体强化术提供了可能，减少了患者的痛苦。③ 理论上减少了经皮椎体后凸成形术术中球囊移除时造成的空腔效应，在减少椎体高度丢失方面，较经皮椎体后凸成型术更有优势，但需进一步证实。④ 独特的“洋葱效应”[6]降低了骨水泥渗漏概率，提高了手术安全性。⑤ 术中无需使用造影剂，为部分造影剂过敏患者提供了另一种选择。

综上所述，单侧穿刺囊袋加压椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折具有微创、骨水泥渗漏率低、疗效确切的优点，但其安全性仍需大样本进行远期观察。