两种术式治疗3节段退变性腰椎管狭窄症早期疗效比较

李 赛，张 凯，朱文辉，段晓青

后路椎体间融合术(PLIF)和经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)是目前治疗退变性腰椎管狭窄症常用的方法。长期的临床疗效观察证实PLIF和TLIF融合率高，并且都有只经腰后路却加强脊柱前柱稳定性的优点，而且PLIF和TLIF在某些特殊病例上的临床结果比单纯腰椎后外侧融合术疗效显著[1-2]。尽管PLIF和TLIF手术成功率较高，但开放性手术长时间牵拉手术节段椎旁肌和广泛的骨膜下剥离不可避免[3]。微创通道辅助下TLIF(MIS-TLIF)因具有切口小、对椎旁肌肉剥离范围小、出血量少、患者恢复快等优点，已成为治疗退变性腰椎疾病新的流行术式[4]。研究证实MIS-TLIF与传统开放手术相比具有花费低、并发症少的优点[5-6]。MIS-TLIF和PLIF对于退变性腰椎管狭窄症都有良好的临床疗效，但我们尚未检索到关于MIS-TLIF和PLIF对于3节段腰椎管狭窄症治疗效果对比的文献报道。2015年12月～2017年12月，我科分别采用MIS-TLIF或PLIF治疗60例3节段退变性腰椎管狭窄症患者，对比两种术式临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 临床表现为严重的腰痛或腰腿痛，伴或不伴间歇性跛行;② 影像学表现为典型的3节段退变性腰椎管狭窄;③ 经过3～6个月严格的非手术治疗症状无明显好转。排除标准：① 临床症状和影像学表现不能完全相符;② 体格检查和(或)影像学检查表现为单/双节段腰椎病变;③ 有腰部手术、骨折、肿瘤、感染史;④ 患有其他严重全身系统性疾病。本组共纳入60例，根据手术方式不同分为PLIF组(36例)和MIS-TLIF组(24例)。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

1.2 治疗方法全身麻醉。患者俯卧位。① MIS-TLIF组：C臂机透视下确定手术固定节段的椎弓根投影并在体表标注。于后正中线旁开3.5 cm ，沿上、下椎弓根中点连线切开皮肤、皮下及腰背筋膜，将导针沿最长肌与多裂肌间隙斜向内侧插入(见图1)，抵达椎板外侧。沿导针逐级插入扩张套管，环绕钝性剥离，最后插入可扩张微创通道并连接自由臂固定，安置冷光源。清理局部残余软组织，显露病变节段椎板外缘和上、下关节突关节，透视确认无误后在病变节段上、下椎体双侧各置入2枚椎弓根螺钉(共8枚)。在一侧切除部分椎板、关节突内缘和黄韧带，彻底减压。将神经根和硬膜囊牵向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，向椎间隙内置入3枚填实自体碎骨块的合适高度的椎间融合器。同法在对侧完成减压。如为单侧症状，则对侧不予减压，仅行螺钉内固定。如为腰椎滑脱症患者，注意松解双侧关节突关节。在置入椎间融合器撑开椎间隙后，如滑脱仍未复位，可通过长臂椎弓根钉系统对滑脱进一步撑开复位。最后以裁剪并预弯的钛棒连接双侧椎弓根钉，加压固定，探查无活动性出血后，置入引流管，逐层缝合切口(见图2)。② PLIF组：取后正中切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，自棘突向两侧剥离椎旁肌至腰椎小关节突与横突交界处，用单齿钩撑开器将两侧肌肉组织撑开，显露病变节段，透视定位准确后在病变节段上、下椎体双侧各置入2枚椎弓根螺钉(共8枚)。切除病变椎间隙上位椎体的棘突和部分椎板、增生肥厚的黄韧带以及下位椎体上关节突内缘部分，彻底减压。后续处理同MIS-TLIF组。

图1 MIS-TLIF手术入路

1.3 观察指示与疗效评价记录手术时间、术中出血量、住院时间、并发症例数。术前和术后6、12个月采用VAS评分评估患者的腰背和下肢疼痛；采用ODI评分进行功能障碍评定；采用SF-36量表对患者的生活质量进行评估。

表1 两组患者一般资料比较

图2 MIS-TLIF过程 A.用自制定位器进行术前定位；B.用自制定位器辅助皮肤标记；C.置入椎间融合器；D.放置定位针；E.椎弓根螺钉置入后(侧位)；F.椎弓根螺钉置入后(正位)

2 结果

两组患者均获得随访，PLIF组随访12～20个月，MIS-TLIF组随访13～21个月。手术时间、术中出血量、住院时间两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。腰背疼痛VAS评分、下肢疼痛VAS评分、SF-36评分、ODI评分两组术后6、12个月与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6、12个月下肢疼痛VAS评分、SF-36评分、ODI评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。腰背疼痛VAS评分术后6个月两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。PLIF组发生脑脊液漏3例；MIS-TLIF组发生脑脊液漏1例，浅表手术部位感染2例，经常规抗菌药物治疗后痊愈；两组并发症例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组影像学检查均未发现融合失败的征象，患者均在1年内获得良好的节段融合。

典型病例见图3、4。

3 讨论

PLIF融合率高，是最常用的术式，在脊柱后凸畸形的矫正方面较MIS-TLIF更有优势[7]，但对硬脊膜及神经根过度牵拉[8]。MIS-TLIF借助特殊的工作通道并通过切除单侧关节突关节进行椎体间融合，减少了对硬脊膜及神经根的牵拉[9]，术中出血量少、术后疼痛程度轻、并发症少[6]；并且生物力学也进一步证实该术式对椎体后方稳定结构破坏少，术后椎体稳定性好[10]。本研究中MIS-TLIF组术中出血量及住院时间均优于PLIF组，但在手术并发症方面两组无差异，可能与总体病例数量较少有关。MIS-TLIF组腰背疼痛VAS评分、下肢疼痛VAS评分、SF-36评分、ODI评分在术后6、12个月随访时较术前改善明显，且术后6个月腰背疼痛VAS评分明显低于PLIF组，推测是由于软组织损伤较小，有利于术后更快地恢复；但MIS-TLIF因操作更为细致，故需要更长的手术时间。

表2 两组治疗3个节段退变性腰椎管狭窄症的临床疗效比较

与术前比较：*P<0.05

图3 MIS-TLIF组患者，男，57岁 A.术前MRI，显示L2～5节段椎管狭窄，神经受压明显；B.术后X线片，显示内固定装置在位，固定稳定；C.术后1个月切口愈合良好 图4 PLIF组患者，女，59岁，术后X线片，显示内固定装置在位，固定稳定

医源性神经损伤是PLIF和TLIF最常见的并发症，放置内置物、骨移植、硬脊膜撕裂、术区感染等都可损伤神经。文献报道PLIF和TLIF并发症的发生率8%～80%，并且不包含潜在的假关节形成这类并发症[11]。Mehta et al[12]发现PLIF所造成的神经损伤(7.8%)高于TLIF(2%)，放置内置物导致的神经损伤并不多见，但有时很难明确具体原因。硬脊膜撕裂及脑脊液外漏在TLIF、PLIF和MIS-TLIF中都会发生，发生率2%～14%[13]；术区感染导致的神经损伤发生率0～9%[14]。本研究中我们并未观察到医源性神经损伤，脑脊液漏PLIF组发生3例，MIS-TLIF组发生1例。MIS-TLIF组中2例切口感染(经常规抗菌药物应用均痊愈)，尽管我们考虑有数种原因(如术中显露范围的大小、手术方式等)可能会导致感染的发生，但在MIS-TLIF组中感染原因主要为手术耗时较长。为了进一步明确感染的主要原因，需要更多的病例数及更长时间的随访。

本研究结果表明，MIS-TLIF治疗3节段退变性腰椎管狭窄症早期具有与PLIF相同的疗效，但MIS-TLIF出血量少、术后腰背疼痛症状改善速度快、住院时间短。